Mês: junho 2021

Assim que a fecundação ocorre, seja nas tubas uterinas, seja de forma controlada como acontece na FIV (fertilização in vitro), a célula primordial (zigoto), originada pelo encontro dos gametas, dá início às primeiras etapas do desenvolvimento embrionário.

O desenvolvimento embrionário pode ser dividido em fases, de acordo com a dinâmica de multiplicação celular: clivagens iniciais, estágio de mórula, estágio de blástula, gastrulação e organogênese.

Durante as duas primeiras fases do desenvolvimento embrionário – primeiras clivagens e mórula – a célula primordial se multiplica dando origem a células ainda indiferenciadas, semelhantes à original e contidas pela zona pelúcida do óvulo.

A partir do estágio de blástula, o blastocisto,  nome dado ao conjunto total de células do embrião nesta fase,  já apresenta as primeiras células diferenciadas, separadas por um espaço preenchido de líquido, chamado antro.

Na gastrulação, acontece a primeira diferenciação celular do embrião, em que as células embrionárias se diferenciam em três tecidos específicos – ectoderme, mesoderme e endoderme –, que durante a organogênese dão origem a todos os órgãos e sistemas do corpo humano.

Aproximadamente na 8ª semana de gestação a organogênese e, consequentemente, o período embrionário, têm fim, e inicia o período de desenvolvimento fetal, em que o bebê cresce e as estruturas formadas no período anterior se desenvolvem, terminando no parto.

Nos tratamentos com fertilização in vitro a fecundação e os primeiros processos do desenvolvimento embrionário podem ser observados durante o período de cultivo embrionário, que antecede a transferência desses embriões para o útero.

Na maior parte dos casos, a transferência é feita durante a fase de mórula ou durante a etapa de blastocisto, dependendo de aspectos específicos, que variam em cada caso, como o número de embriões conseguidos após a fecundação.

A fase de blastocisto merece uma atenção especial, e este texto tem como objetivo mostrar o que é e qual a relevância dessa etapa no contexto dos tratamentos com a FIV.

O que é blastocisto?

Blastocisto é o nome dado ao conjunto de células contido pela zona pelúcida, durante a fase de blástula do desenvolvimento embrionário.

Nessa etapa o principal evento é a separação das células que originam o bebê daquelas que dão origem aos anexos embrionários – placenta, cordão umbilical e líquido amniótico –, localizadas de forma oposta e separadas pelo antro, uma cavidade preenchida por líquido.

Os anexos embrionários são tecidos que dão suporte à gestação, estabelecendo limites e possibilidades, especialmente para o contato entre o bebê e a mulher, nutrição e proteção.

É nessa etapa também que acontece o rompimento da zona pelúcida, num evento chamado hatching, que permite ao embrião fixar-se no endométrio, iniciando a gestação.

Após a definição das células embrionárias propriamente ditas, essas entram em novos processos de diferenciação celular, nas etapas de gastrulação e organogênese, que encerra o período de desenvolvimento embrionário.

Como isso acontece na FIV?

A fertilização in vitro é considerada hoje a técnica de reprodução assistida mais complexa e abrangente entre as disponíveis, por promover a fecundação de forma controlada, em laboratório.

Ainda assim, a metodologia dessa técnica busca adaptar ao máximo os processos envolvidos na fecundação por vias naturais, então podemos dizer que todas as fases de desenvolvimento embrionário mencionadas acontecem da mesma forma, mesmo quando a fertilização é feita em laboratório.

A fecundação na FIV pode ser feita por ICSI (injeção intracitoplasmática de espermatozoide), em que um único espermatozoide é colocado no interior do óvulo por uma agulha especial, em uma placa de vidro, contendo meio nutritivo de cultura adequado, semelhante ao encontrado nas tubas uterinas.

A partir desse momento, o desenvolvimento embrionário pode ser observado por um período de 3 a 6 dias, ou até a fase de blastocisto, num processo que chamamos cultivo embrionário.

Qual a importância do blastocisto para a FIV?

Durante o desenvolvimento embrionário o blastocisto é a primeira formação celular em que é possível observar as células do bebê separadas daquelas que formam os anexos embrionários.

Por isso, quando observados durante o cultivo embrionário da FIV, esse é o momento mais precoce para a identificação de anomalias e doenças genéticas, por ter um acesso mais específico ao material genético do embrião.

É durante a fase de cultivo embrionário que pode ser realizado o PGT (teste genético pré-implantacional), para o rastreio do embrião em busca de doenças ou anomalias genéticas. A prevenção dessas condições é um motivo pelo qual muitos casais buscam auxílio da reprodução assistida.

Além disso, como a etapa de blastocisto é também o momento em que ocorre a implantação embrionária, ou a fixação do embrião no endométrio, é possível também realizar o hatching assistido, em que pequenas incisões são feitas na zona pelúcida do embrião antes da transferência, com o objetivo de facilitar o rompimento dessa camada e a implantação embrionária.

Pelo mesmo motivo, é comum que se escolha realizar a transferência embrionária nessa etapa, que corresponde ao D5 do cultivo, ou 5º dia após a fecundação.

Blastocisto é o único momento para transferência embrionária na FIV?

Em alguns casos, especialmente quando a mulher em tratamento com a FIV tem mais de 35 anos e uma reserva ovariana já sensivelmente menor, é possível que a etapa de fecundação produza menos embriões do que o esperado inicialmente, e de menor qualidade.

Para essas situações pode-se realizar a transferência embrionária antes da etapa de blastocisto, a partir do D3 do cultivo embrionário, quando o embrião atinge o estágio de mórula.

A escolha do melhor momento para realizar a transferência embrionária depende das especificidades de cada caso: das variações no desenvolvimento do embrião, durante a etapa de cultivo, e também da quantidade de embriões conseguidos na fase de fecundação. Por isso, a indicação é feita sempre de forma individualizada.

Quer saber mais sobre transferência de blastocisto? Toque o link e acesse nosso conteúdo.

Apesar dos diversos avanços obtidos pela medicina atualmente, é bastante compreensível que receber um diagnóstico de câncer possa significar um impacto bastante intenso e profundo, especialmente nas expectativas sobre a vida futura, para qualquer pessoa.

Esse impacto não é somente decorrente dos prejuízos físicos que o câncer pode trazer, mas também pode fazer com que a pessoa adquirir uma visão pessimista sobre o futuro, aumentando as chances de desenvolver depressão e ansiedade, o que inclusive pode prejudicar o próprio tratamento.

Além disso, mesmo que os resultados dos tratamentos oncológicos sejam bastante positivos hoje, os efeitos colaterais da quimioterapia e da radioterapia ainda estão presentes, especialmente as alterações e incômodos que ocorrem durante o tratamento.

Contudo, existe um outro efeito colateral provocado por esses tratamentos que costuma ser pouco abordado, principalmente porque há uma preocupação maior em justamente tratar o câncer: essas terapêuticas oferecem um alto risco de danos à função reprodutiva, podendo levar à infertilidade.

Por isso a medicina reprodutiva possibilita que homens e mulheres possam preservar sua fertilidade dos efeitos colaterais trazidos pelos tratamentos oncológicos por procedimentos realizados a partir da FIV (fertilização in vitro), que permitem o congelamento de óvulos, de espermatozoides e também de embriões.

A preservação oncológica da fertilidade oferece uma ampliação nas possibilidades para as expectativas sobre gravidez após o tratamento oncológico, abrindo espaço para que, ao final dessa fase tão difícil, os planos de maternidade ainda possam ser concretizados.

Continue a leitura e conheça melhor o que é e quando pode ser feita a preservação oncológica da fertilidade.

O que é a preservação oncológica da fertilidade?

A preservação oncológica da fertilidade é realizada a partir do congelamento de algumas células reprodutivas femininas, com o objetivo de permitir que a mulher possa engravidar e ter filhos biológicos, após o fim do tratamento para o câncer.

Essa é uma importante possibilidade oferecida pela FIV, com o objetivo de atender aos casos de homens e mulheres que precisam passar pelo tratamento oncológico com radioterapia e quimioterapia, terapêuticas que afetam a fertilidade em praticamente todos os casos.

O processo de congelamento possibilita a conservação dessas células por tempo indeterminado, permitindo que a fecundação seja realizada mesmo em casos cujos tratamentos se estendem durante muito tempo, e que por isso, oferecem um risco ainda maior de danos à fertilidade.

Outra possibilidade oferecida pela preservação oncológica da fertilidade, é a possibilidade de realizar o PGT (teste genético pré-implantacional) durante a etapa de cultivo embrionário da FIV, quando a opção é pelo congelamento de embriões.

O teste realiza o rastreamento das células embrionárias para doenças genéticas, hereditárias ou não, o que é interessante especialmente nesses casos, já que a origem do câncer também está relacionada à predisposição genética.

Quando a preservação oncológica da fertilidade deve ser realizada?

É importante que a preservação oncológica da fertilidade tenha início antes dos tratamentos com quimioterapia e radioterapia, para que a integridade das células reprodutivas da mulher seja mantida nas melhores condições possíveis.

Como a coleta dos folículos ovarianos deve acontecer antes do início dos tratamentos, é importante que a mulher conheça a possibilidade de realizar a preservação oncológica da fertilidade em tempo, por isso o acesso prévio a esses procedimentos é muito importante.

Como essa preservação é realizada?

A preservação oncológica da fertilidade é feita sempre no contexto da FIV, e nesses casos realiza-se apenas as primeiras etapas da técnica: estimulação ovariana e a coleta de folículos, que são estão encaminhados para o processo de criopreservação.

A estimulação ovariana é feita a partir da administração de medicamentos à base dos hormônios gonadotróficos, LH (hormônio luteinizante) e FSH (hormônio folículo-estimulante), que atuam nos ovários, promovendo o recrutamento e amadurecimento folicular.

O objetivo dessa etapa é potencializar o amadurecimento de aproximadamente 10 folículos ovarianos: todo o processo deve ser acompanhado por ultrassonografia pélvica transvaginal.

O monitoramento ultrassonográfico é fundamental para indicar o momento ideal em que a coleta dos folículos ovarianos pode ser realizada, a partir da técnica de aspiração folicular, capaz de obter os folículos diretamente dos ovários, sem a necessidade de qualquer intervenção cirúrgica.

Aspiração folicular é feita com auxílio de uma cânula introduzida por via transvaginal até os ovários, acoplada à uma câmera e um cateter, este conectado à uma bomba de sucção. Nesse procedimento os folículos são aspirados um a um, e o processo é acompanhado em tempo real, permitindo uma manipulação mais cuidadosa dos ovários.

Após a coleta, os óvulos são extraídos em laboratório, armazenados em uma solução nutritiva e crioprotetora e imediatamente submetidos ao congelamento por vitrificação – considerada atualmente a técnica mais avançada, entre as disponíveis para a criopreservação de células e material biológico.

Como utilizar os óvulos preservados?

Ao optar pela preservação oncológica da fertilidade, a retomada do tratamento para engravidar pode ser realizada quando a mulher decidir, a partir do momento em que os tratamentos com quimioterapia e radioterapia chegam ao fim.

Para dar continuidade à FIV, os óvulos são, então, descongelados para que a fecundação ocorra em ambiente laboratorial e posteriormente os embriões obtidos por esse processo sejam transferidos para o útero da mulher.

Muitas vezes é necessário que a mulher passe pelo preparo endometrial, realizado a partir de medicamentos à base de estrogênio e progesterona, que induzem o espessamento do endométrio e preparam essa camada do útero para receber o embrião.

O processo também é monitorado por ultrassonografia transvaginal, que indica o momento ideal para descongelamento dos óvulos e a realização das etapas seguinte da FIV.

Após a fecundação, os embriões obtidos são observados durante o período de cultivo embrionário, quando pode ser aplicado o PGT, uma ferramenta útil para seleção dos melhores embriões, que são transferidos para o útero da mulher, após aproximadamente 5 dias de cultivo

A FIV permite também que, nos casos em que outras estruturas do sistema reprodutivo, especialmente o útero, foram comprometidas pelos tratamentos oncológicos, a gestação possa acontecer no corpo de outra mulher pela cessão temporária de útero, permitindo a concepção de filhos biológicos mesmo em situações mais extremas.

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Os endometriomas são cistos formados nos casos de endometriose ovariana e, diferente dos outros tipos de endometriose cujo principal sintoma é a dor, os endometriomas são normalmente assintomáticos e podem provocar infertilidade feminina.

Sua presença nos ovários afeta os processos envolvidos na ovulação, além de causar uma severa diminuição na reserva ovariana e, consequentemente, danos à função reprodutiva das mulheres.

Esses cistos são constituídos por tecido endometrial ectópico, cujo crescimento e desenvolvimento é estimulado pela ação do estrogênio endógeno (produzido pelo próprio corpo), tornando a doença estrogênio-dependente e crônica.

As causas do aparecimento de endometriomas ainda não estão bem esclarecidas pela medicina, porém as principais teorias apontam para alterações genéticas hereditárias e anomalias no desenvolvimento embrionário do sistema reprodutivo feminino, atreladas a questões ambientais, como o estresse físico e emocional.

Por ser uma doença estrogênio-dependente, a ausência de gestações anteriores é um fator de risco para os endometriomas, assim como a menarca (primeira menstruação) precoce e a idade – mulheres que estão na perimenopausa têm menos chance de desenvolver endometriomas do que aquelas com menos de 35 anos.

Na maior parte das vezes a mulher não apresenta somente um tipo de endometriose e os endometriomas costumam vir acompanhados de outras manifestações, que podem causar sintomas mais visíveis.

Contudo, isoladamente, os endometriomas não produzem sintomas além da infertilidade, o que justamente torna seu diagnóstico relativamente mais difícil.

Este texto mostra como é feito o diagnóstico dos endometriomas e também as principais formas de abordagem terapêutica desse tipo de endometriose.

Quais as consequências dos endometriomas?

Como dificilmente os endometriomas aparecem de forma isolada, a mulher costuma apresentar também os sintomas gerais da endometriose:

• Dor pélvica;
• Dor durante a relação sexual (dispareunia);
• Sangramento durante a relação sexual;
• Alterações intestinais;
• Alterações urinárias;
• Infertilidade;

Podemos observar que as principais consequências da endometriose incluem principalmente sintomas dolorosos e a infertilidade.

De forma geral, a intensidade dos sintomas está relacionada à profundidade dos implantes endometrióticos, enquanto sintomas específicos, como as alterações intestinais e urinárias, dependem dos locais em que os focos de endometriose estão aderidos.

O principal sintoma presente na maior parte das mulheres com endometriose ovariana, em que se desenvolvem os endometriomas, é a infertilidade por anovulação, acompanhada de uma redução sensível da reserva ovariana.

A infertilidade causada pelos endometriomas deve-se principalmente à pressão exercida por esses cistos nos ovários, especialmente na região cortical em que estão localizados os folículos ovarianos contendo as células reprodutivas femininas.

Além disso, a reação inflamatória disparada pelos estímulos do estrogênio também provoca danos aos folículos e ao ovário como um todo, prejudicando a reserva ovariana.

Como é feito o diagnóstico?

Quando a mulher não apresenta sintomas além da infertilidade, esse costuma ser o motivo pelo qual acontece a primeira consulta: compreender o porquê das dificuldades encontradas para conseguir uma gestação por vias naturais.

Por isso, é fundamental que o primeiro contato seja marcado por uma conversa acolhedora, que aborde principalmente o histórico de saúde individual e familiar da mulher.

A anamnese deve buscar compreender se existem casos precedentes da doença, principalmente entre parentescos próximos, ou se a mulher passou por outros eventos relacionados à saúde reprodutiva, que possam ter impactado sua fertilidade.

De qualquer forma, a confirmação diagnóstica para os endometriomas depende da análise dos exames de imagem, que forneçam dados mais detalhados sobre as condições dos ovários e do sistema reprodutivo das mulheres.

O principal exame de imagem envolvido no diagnóstico dos endometriomas é a ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal.

Nela, a mulher deve realizar o esvaziamento prévio dos intestinos, normalmente no dia anterior ao exame, podendo recorrer ao auxílio de medicamentos específicos para isso.

O esvaziamento intestinal permite uma melhor visualização de algumas regiões próximas ao peritônio, e é importante para o diagnóstico dos endometriomas, porque muitas vezes esses cistos entram em contato também com o peritônio.

O exame consegue detectar, ainda, a presença de outros focos endometrióticos na cavidade pélvica, não ovarianos, sendo por isso indicado de forma geral para o diagnóstico da endometriose como um todo.

Como é a conduta após o diagnóstico?

O tratamento dos endometriomas pode ser realizado a partir de duas principais condutas: a medicamentosa e a cirúrgica. A indicação depende principalmente dos desejos que a mulher manifeste de ter ou não filhos.

Tratamento contraceptivo

A abordagem medicamentosa é feita a partir de contraceptivos orais combinados de estrogênio e progesterona, com objetivo de regular a dinâmica hormonal, controlando o ciclo menstrual e também os sintomas dolorosos.

Essa forma de tratamento, contudo, só é indicada para mulheres com quadros leves de endometriose ovariana – poucos cistos e de pequenas dimensões – e que não desejam engravidar.

Tratamentos cirúrgicos

Para os casos mais severos, especialmente aqueles em que além dos endometriomas a mulher apresenta outros focos endometrióticos, a videolaparoscopia é atualmente o procedimento utilizado para realizar a retirada dos implantes.

Porém, por oferecer risco de dano ao tecido ovariano pela manipulação mecânica necessária para a remoção, esse procedimento também é contra indicado para as mulheres que desejam engravidar, inclusive aquelas que têm indicação para o tratamento com reprodução assistida.

A retirada parcial ou total dos ovários pode ser recomendada para mulheres que desenvolvem os endometriomas em idade já próxima à menopausa e que não desejam ter filhos, embora esta seja a última abordagem por suas consequências radicais sobre a vida reprodutiva da mulher.

Reprodução assistida

A infertilidade desencadeada pelos endometriomas pode ser tratada também pela reprodução assistida, particularmente por fertilização in vitro (FIV).

A FIV, considerada uma técnica de alta complexidade, é atualmente o procedimento mais indicado para a maior parte dos casos de infertilidade, incluindo aqueles causados pelos endometriomas e também por outras formas de endometriose.

Para mais informações sobre endometriose, toque no link.

Considerada como uma das doenças que mais acomete mulheres em idade reprodutiva, a síndrome dos ovários policísticos – ou simplesmente SOP – é um distúrbio metabólico com potencial para afetar não somente o sistema reprodutivo, mas também alguns tecidos periféricos, como a pele, os pelos, o tecido adiposo e a musculatura esquelética.

A infertilidade e o hiperandrogenismo são dois sintomas típicos da SOP, e bastante temidos pelas mulheres que estão em processo de investigação diagnóstica para essa doença, já que provocam não somente alterações físicas, mas podem também comprometer algumas dinâmicas emocionais, especialmente ligadas à frustração e ao constrangimento que esses sintomas podem provocar.

Atualmente, calcula-se que a incidência da SOP seja de 16% entre as mulheres em idade reprodutiva, e, dessas, até 85% apresente um ou mais sintomas do hiperandrogenismo.

A SOP também é responsável por cerca de 75% dos casos de infertilidade e tem a diabetes, hipertensão arterial e obesidade como alguns dos principais fatores de risco.

A maior parte dos sintomas da SOP pode ser controlada pelos tratamentos adequados, que incluem a terapêutica hormonal e a reprodução assistida.

O objetivo desse texto é mostrar quais são os tratamentos disponíveis atualmente para que a mulher com SOP possa lidar com os principais sintomas manifestados pela doença, inclusive a reprodução assistida. Aproveite a leitura!

Como a SOP altera a dinâmica dos hormônios sexuais?

Considerada uma doença metabólica, cuja origem é composta por aspectos genéticos e ambientais. Na SOP a secreção de gonadotrofinas se apresenta desregulada: enquanto a secreção de LH (hormônio luteinizante) é acima do normal, a de FSH (hormônio folículo-estimulante) é significativamente rebaixada.

O excesso de LH faz com que as células foliculares da teca produzam testosterona em um ritmo mais intenso, enquanto a baixa concentração de FSH se mostra insuficiente para realizar a conversão dessa testosterona em estrogênio, um processo fundamental para que o ciclo reprodutivo ocorra naturalmente, já que os estrogênios atuam na ovulação e também no preparo endometrial.

Quais são os sintomas da SOP?

Todos os sintomas manifestados pela SOP estão ligados ao desequilíbrio hormonal provocado pelas alterações na secreção das gonadotrofinas.

A diminuição do estrogênio é o aspecto da SOP relacionado à infertilidade por anovulação, enquanto os sintomas de hiperandrogenismo estão mais conectados ao aumento na concentração de testosterona, pois os tecidos alvo desse hormônio incluem também a pele, o tecido adiposo e a musculatura.

Outro sintoma marcante da SOP é justamente a presença de cistos ovarianos, cuja observação depende da realização dos exames de imagens, e que são formados como resultado os processos anovulatórios mencionados.

Como a diminuição dos estrogênios e do FSH inibem o desenvolvimento dos folículos, os que não desenvolvem ou conseguem romper no momento da ovulação, permanecem no córtex ovariano, formando os cistos típicos dessa síndrome.

Importante ressaltar que todos os sintomas mencionados anteriormente devem ser confirmados por exames laboratoriais e de imagem.

Como é feito o diagnóstico da SOP?

Os sintomas manifestados pela SOP, se observados de forma isolada podem ser confundidos com sinais de outras doenças e condições hormonais, como a hiperprolactinemia fora do período puerperal.

Por isso, a confirmação diagnóstica desta síndrome não pode ser feita de forma segura a não ser a partir do resultado de exames de imagem, principalmente a ultrassonografia pélvica transvaginal, e de dosagens hormonais, realizadas pela análise laboratorial de amostras de sangue.

Os critérios diagnósticos para determinação da SOP preveem que a mulher deve apresentar ao menos dois dos seguintes sintomas:

• Infertilidade por anovulação;
• Cistos ovarianos;
• Hiperandrogenismo;

Quais são os tratamentos para a SOP?

Por ser uma doença crônica a SOP não tem cura, porém, seus sintomas podem ser controlados a partir de terapêuticas específicas para cada um deles.

As duas principais formas de tratamento para os sintomas da SOP são o uso de contraceptivos orais, indicados para as mulheres que não desejam engravidar, e a reprodução assistida, para aquelas cujo planejamento familiar inclui a gestação em curto prazo.

Os contraceptivos orais combinados de estrogênio e progesterona atuam no corpo da mulher –simulando a fase pós-ovulatória, com o objetivo de inibir a secreção das gonadotrofinas (LH e FSH) e consequentemente a ovulação.

O uso desses medicamentos para o tratamento da SOP é eficiente para atenuar os sintomas de hiperandrogenismo e regular o ciclo menstrual.

Contudo, esse tipo de tratamento é contraindicado para as mulheres que desejam engravidar justamente pelos efeitos contraceptivos dos medicamentos hormonais utilizados.

Dessa forma, a reprodução assistida é a terapêutica mais indicada para as mulheres com SOP que desejam engravidar – especialmente a FIV (fertilização in vitro) – e a escolha entre as técnicas disponíveis depende principalmente do grau de acometimento do processo ovulatório causado pela SOP.

As técnicas de reprodução assistida são divididas em etapas e a estimulação ovariana é um procedimento compartilhado por todas elas, oferecendo benefícios para os casos de infertilidade por anovulação, como a SOP.

A estimulação ovariana é realizada a partir da administração diária de medicamentos similares às gonadotrofinas, e o principal objetivo dessa etapa é potencializar a ovulação, para a RSP (relação sexual programada) e a IA (inseminação artificial), ou aumentar a taxa de recrutamento e amadurecimento folicular, quando utilizada na FIV.

Na RSP e na IA, os protocolos para estimulação ovariana preveem doses baixas desses hormônios, para evitar o risco de gestação múltipla, já que é fecundação nessas técnicas acontece no interior das tubas uterinas e o controle sobre os processos é menor do que na FIV.

Quando utilizada na FIV, a estimulação ovariana é feita a partir de doses mais altas, pois o objetivo é induzir o amadurecimento de aproximadamente 10 folículos ovarianos, que serão posteriormente coletados para que os óvulos sejam extraídos e a fecundação aconteça em ambiente laboratorial de forma mais controlada e precisa.

Toque aqui e leia mais sobre a SOP.