A endometriose é uma doença ginecológica sem potencial de malignidade, mas que pode comprometer a função de importantes órgãos e afetar severamente a qualidade de vida da mulher.

 

Trata-se de um quadro inflamatório crônico, com sintomatologia variável, sendo dor pélvica, dispareunia de profundidade (dor durante a penetração no ato sexual) e infertilidade relatadas como as manifestações mais frequentes.

Além dos sintomas físicos, a doença também pode impactar o bem-estar psicológico, social e conjugal, em razão dos prejuízos funcionais e da insegurança quanto ao prognóstico reprodutivo. Dessa forma, transtornos emocionais como ansiedade e depressão podem se manifestar nas pacientes com endometriose.

Como se trata de uma condição que depende da ação do estrogênio, a incidência é maior durante a idade fértil, afetando, portanto, os planos de gravidez da mulher. Para tratar o problema e encontrar alternativas para chegar à gestação, é fundamental que a paciente busque auxílio especializado.

A etiologia da endometriose e os fatores de risco associados

Na endometriose, ocorre o desenvolvimento de tecidos histologicamente semelhantes aos do endométrio — camada interna do útero — fora da cavidade uterina. Os fragmentos endometriais se implantam em diversos tecidos da região abdominal e pélvica, causando inflamação e disfunções nos órgãos atingidos.

A principal hipótese fisiopatológica aponta para o fluxo menstrual retrógrado. Tudo começa com o espessamento natural do endométrio, que se prepara, em todo ciclo reprodutivo, para receber um embrião. Quando o óvulo não é fecundado, o tecido endometrial descama e é expelido do organismo pela menstruação.

Nos casos de endometriose, células endometriais que seriam eliminadas acabam migrando para locais ectópicos, se implantam e dão origem ao processo inflamatório. As partes comumente atingidas são: superfície serosa que reveste a pelve (peritônio); ovários; ligamentos uterossacros; tubas uterinas; bexiga; ureteres; intestinos. Em ocasiões raras, pulmões, pleura e pericárdio também podem ser afetados.

Alguns fatores de risco estão relacionados ao surgimento da endometriose, como:

• histórico da doença em familiares de 1º grau;
• nuliparidade (condição da mulher que nunca passou por uma gestação);
• menarca precoce;
• ciclos menstruais com intervalos menores que o normal, mas com sangramento duradouro;
• defeitos nos ductos de Müller — estruturas que participam do processo de formação dos órgãos reprodutores.

Da mesma forma, existem fatores de proteção, isto é, aspectos que estão associados a menos riscos de desenvolver a doença. Exemplos são:

• multiparidade (condição da mulher que passou por duas ou mais gestações);
• amamentação por períodos estendidos;
• menarca tardia;
• prática regular de exercícios físicos, visto que isso contribui para uma redução nos níveis de estradiol.

 

Os tipos de endometriose e seus respectivos sintomas

A patologia é classificada conforme os tecidos atingidos e a profundidade dos implantes. Em termos de gravidade, a endometriose pode ser diagnosticada como mínima, leve, moderada ou grave. Quanto à morfologia da doença, os tipos são:

Superficial peritoneal

Esse tipo de endometriose apresenta implantes rasos na região peritoneal. Ainda que as lesões não sejam profundas, é necessário manter uma conduta expectante e acompanhar uma possível evolução da doença, visto que o tecido endometrial ectópico pode se expandir para os órgãos próximos.

Os sintomas apresentados nesse quadro não diferem muito dos que ocorrem no período menstrual, como dor na pelve e desconforto na parte baixa do abdômen. Sangramento irregular também é um indício que necessita de atenção.

Endometrioma

O endometrioma ocorre quando os focos de tecido endometrial se instalam nos ovários, de forma unilateral ou bilateral.

Os implantes dão origem a cistos ovarianos, que podem impactar a anatomia e a função dos órgãos — sendo este o tipo de endometriose mais associado à infertilidade feminina, devido aos possíveis prejuízos à reserva ovariana, inclusive durante a possível intervenção cirúrgica para remoção dos cistos.

Como condição isolada, o endometrioma tende a ser assintomático. Contudo, é comum que esse quadro venha acompanhado de outros tipos da doença, como a endometriose infiltrativa profunda, trazendo uma série de sintomas.

Infiltrativa profunda

Esse tende a ser o tipo mais agressivo da endometriose. O quadro é caracterizado por lesões que invadem mais de 5 mm dos tecidos, comprometendo a função de órgãos importantes, como bexiga, ureteres e intestinos. A sintomatologia inclui:

• dor pélvica crônica;
• dispareunia;
• inchaço abdominal;
• dor lombar;
• alterações urinárias cíclicas — dor e urgência para urinar, micção frequente e manchas de sangue na urina;
• alterações intestinais cíclicas — dor ao evacuar, diarreia ou constipação, sangramento retal durante a menstruação.

As formas de diagnosticar a doença

O diagnóstico da endometriose parte da investigação clínica, que se baseia na exploração dos sintomas relatados, bem como no exame ginecológico e na avaliação dos fatores de risco. O roteiro da anamnese inclui aspectos relacionados às manifestações de dor e ao histórico menstrual e reprodutivo. Após a coleta de dados, a paciente deve realizar os exames necessários para visualização direta e confirmação dos focos da doença.

A ultrassonografia e a ressonância magnética são importantes exames para auxiliar na investigação da endometriose, uma vez que permitem identificar a extensão da doença e a localização das lesões. Por sua vez, a videolaparoscopia é considerada o método padrão-ouro na avaliação diagnóstica e tratamento cirúrgico da doença.

Na videolaparoscopia pélvica, a partir de pequenos orifícios na região abdominal, é inserido um instrumento fino e alongado com uma microcâmera em sua extremidade. Com esse recurso, é possível tanto observar o interior dos órgãos quanto obter uma amostra de tecido para biópsia.

Os tratamentos possíveis

O tratamento da endometriose tem o foco no alívio da dor e na recuperação da fertilidade feminina. Os métodos terapêuticos empregados incluem intervenção medicamentosa e/ou cirúrgica. A cirurgia pode ser um procedimento conservador ou radical, o que requer primeiro a conscientização da paciente e a confirmação de seu desejo de gestar.

A intervenção farmacológica inclui analgésicos para alívio das dores e contraceptivos hormonais, os quais são usados para inibir a função ovariana e suprimir o crescimento e a ação dos focos endometriais, por isso não são indicados caso a gravidez esteja nos planos.

Já os tratamentos cirúrgicos envolvem a ablação dos implantes de tecido ectópico e a remoção de possíveis aderências cicatricais resultantes da inflamação.

Como a endometriose não tem uma cura definitiva, é possível que as manifestações reapareçam. Sendo assim, em casos extremos e quando a paciente não apresenta o intuito de engravidar, é indicada a histerectomia (cirurgia para retirada do útero).

A reprodução assistida no tratamento da endometriose

Diante da persistente dificuldade de concepção, a paciente com endometriose pode optar pelas técnicas de reprodução assistida para elevar suas chances de gravidez. Nesse contexto, as possibilidades incluem a relação sexual programada (RSP), a inseminação intrauterina (IIU) e, sobretudo, a fertilização in vitro (FIV).

Os dois primeiros tratamentos — RSP e IIU — são indicados para os casos de menor gravidade, principalmente endometriose superficial peritoneal, visto que esse tipo da doença não chega a comprometer os órgãos reprodutores. Dessa forma, é necessário que as tubas uterinas e o útero estejam em condições favoráveis para uma gravidez e a mulher tenha menos que 35 anos.

O endometrioma e a endometriose infiltrativa profunda necessitam de uma intervenção de maior complexidade, a FIV. Assim, mesmo que os órgãos estejam comprometidos, é possível obter uma gestação.

Inclusive, uma importante técnica da FIV é o congelamento de óvulos ou embriões, o que pode ser feito antes que a mulher passe por intervenções cirúrgicas que ofereçam riscos às funções reprodutivas.