A infertilidade conjugal pode ser atribuída tanto a fatores femininos quanto masculinos. No entanto, se após a realização de uma investigação minuciosa não houver uma conclusão diagnóstica, é definido o quadro de infertilidade sem causa aparente (ISCA). Essa condição pode ser motivo de apreensão para o casal, uma vez que dificulta o prognóstico de reprodução, mas em muitos casos conseguimos a gravidez.

A ISCA ainda representa um tema controverso no campo da medicina reprodutiva. É possível que, nos próximos anos, os pesquisadores da área cheguem a diagnósticos conclusivos que vão clarear as suspeitas que temos sobre esse quadro. Enquanto isso, a ISCA surge como definição diagnóstica quando todos os demais possíveis fatores são descartados.

O percurso diagnóstico da infertilidade sem causa aparente (ISCA)

O diagnóstico de ISCA é obtido por exclusão, e não com base na sintomatologia e nas características estruturais do quadro, como acontece na investigação de outras patologias. Ou seja, condições associadas à infertilidade são descartadas durante o percurso de avaliação, conforme a ausência de sinais e sintomas.

Para isso, homem e mulher passam por avaliação individual e realizam todos os exames necessários. Na investigação da infertilidade feminina, são utilizados métodos diagnósticos como exames de imagem e teste da reserva ovariana. Já o homem geralmente faz o espermograma, pode fazer o ultrassom dos testículos e, em alguns casos, o teste de fragmentação do DNA espermático.

O casal ainda é encaminhado para dosagens hormonais, exames sorológicos e testes genéticos. Condições como trombofilia e disfunções do sistema imunológico também merecem atenção, visto que podem causar infertilidade, embora não sejam problemas de alta incidência.

Após apresentar resultados regulares nos exames, isto é, sem fatores que possam comprometer a fertilidade do casal, a atenção é voltada para a ISCA. Características dos pacientes que podem contribuir para a avaliação incluem:

• função ovulatória dentro do normal;
• reserva ovariana sem prejuízos expressivos, além do declínio natural;
• tubas uterinas preservadas;
• processo de espermatogênese regular;
• espermatozoides que atendem aos parâmetros da análise seminal, em termos de quantidade, morfologia e motilidade;
• órgãos reprodutores, femininos e masculinos sem infecções, lesões ou anormalidades anatômicas.

Diante desses aspectos, analisamos detalhes do caso para chegar a uma definição de tratamento individualizado e, assim, aumentar as chances de sucesso no uso das técnicas de reprodução assistida.

As possíveis causas dessa condição

A ISCA ainda é uma condição que necessita de mais estudos, visto que as discussões acerca desse quadro ainda não são totalmente esclarecedoras. Contudo, algumas patologias que afetam o sistema reprodutor são apontadas como possíveis causas do problema.

A endometriose, por exemplo, apesar de ser uma doença ginecológica conhecida, pode não ser detectada durante a investigação diagnóstica — o que é relativo ao nível de evidência dos focos, bem como à experiência e à precisão técnica do profissional que conduz o exame.

Doenças tubárias em estágio leve também podem ser ignoradas e levar à ISCA. Isso ocorre porque os exames específicos aplicados na avaliação das tubas uterinas ainda apresentam limitações para examinar a permeabilidade do órgão. Portanto, os casos mais brandos nem sempre são identificados.

Outra questão de difícil identificação e que requer mais embasamento científico inclui os fatores autoimunes, que podem afetar principalmente a fertilidade masculina. O homem ainda pode ser responsável pelos casos de ISCA devido a alterações cromossômicas espermáticas. A análise seminal não apresenta especificidade para rastrear esse tipo de problema.

Apesar das conjecturas sobre a etiologia da infertilidade sem causa aparente, os casais inférteis encontram suporte nas técnicas de reprodução assistida.

A reprodução assistida nos tratamentos de ISCA

Dependendo de uma série de análises, a indicação inicial de tratamento pode ser uma técnica de baixa complexidade — relação sexual programada (RSP) e inseminação artificial (IA) —, mas nem sempre essa é a conduta.

Ambos os tratamentos começam com a estimulação ovariana, procedimento utilizado para promover o crescimento e a maturação dos folículos e, dessa forma, obter um número maior de óvulos viáveis para a fecundação.

O desenvolvimento folicular é acompanhado por ultrassonografia até o momento propício para induzir a ovulação. No dia previsto para a mulher ovular, o casal é orientado a praticar relações sexuais (na RSP) ou é feita a introdução dos espermatozoides no útero da paciente (na IA).

O casal também tem a alternativa de partir para a fertilização in vitro (FIV) — técnica de alta complexidade, que apresenta maiores taxas de sucesso gestacional em diferentes quadros de infertilidade, incluindo a ISCA.

Assim como nas outras técnicas, a FIV começa com a estimulação ovariana. A segunda etapa do processo consiste na punção dos folículos, logo antes que os óvulos sejam liberados. Nesse momento, também é realizado o preparo seminal para selecionar os espermatozoides de melhor qualidade.

Em seguida, ocorre a fertilização em laboratório, sendo o procedimento mais utilizado atualmente a FIV com injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI), o qual consiste em injetar um único gameta dentro de um óvulo maduro para fertilizá-lo.

A quarta etapa da FIV envolve o cultivo embrionário por um período de 2 a 5 dias. Por último, é feita a transferência dos embriões para o útero.

Portanto, com as alternativas da reprodução assistida, mesmo que o casal esteja enfrentando a ISCA, condição delicada, ainda existem boas possibilidades para alcançar o propósito de ter um filho.