Mês: setembro 2020

Nos ovários ficam armazenados milhares de folículos ovarianos. Cada um contém um óvulo, a célula sexual feminina. Mensalmente, durante o ciclo menstrual, vários folículos crescem. Embora todos tenham capacidade para liberar o óvulo que poderá ser fecundado pelo espermatozoide, apenas um deles se torna dominante, se desenvolve e amadurece para posteriormente ovular.

O folículo dominante rompe durante a ovulação, evento que geralmente ocorre na metade de um ciclo menstrual regular, de 28 dias. Ou seja, no 14º dia.

No entanto, algumas condições podem afetar o desenvolvimento do folículo ou impedir a liberação do óvulo, resultando em distúrbios de ovulação e dificultando a reprodução.

A estimulação ovariana é um procedimento utilizado nas principais técnicas de reprodução assistida, indicadas para mulheres com alterações na capacidade reprodutiva.

As técnicas de reprodução assistida são divididas de acordo com a complexidade do tratamento: baixa ou alta. Por isso, cada uma utiliza um protocolo diferente para realizar a estimulação ovariana. Continue a leitura e saiba mais.

O que é a estimulação ovariana e qual seu objetivo na reprodução assistida?

A estimulação ovariana tem como objetivo estimular o desenvolvimento de mais folículos, garantindo, dessa forma, uma quantidade maior de óvulos para fecundação.

Para isso, utilizam-se medicamentos hormonais semelhantes aos naturais, como o hormônio folículo-estimulante (FSH), que no ciclo natural tem como função estimular o crescimento dos folículos, e o hormônio luteinizante, que funciona como gatilho induzindo o amadurecimento final do folículo e o rompimento dele para que ocorra a liberação do óvulo.

Esses medicamentos são administrados desde o primeiro dia da menstruação, quando começa o ciclo menstrual, na fase conhecida como folicular. Para acompanhar o desenvolvimento dos folículos são realizados exames de ultrassonografia transvaginal a cada dois ou três dias. Eles possibilitam indicar com precisão quando os folículos atingem o tamanho ideal para induzi-los ao amadurecimento e ovulação, também realizada por medicamentos hormonais.

O procedimento é a primeira etapa dos tratamentos de reprodução assistida e é fundamental para aumentar as chances de fecundação. Porém, cada técnica utiliza um protocolo diferente. Nas técnicas de baixa de baixa complexidade – relação sexual programada (RSP) e inseminação artificial (IA), as dosagens dos hormônios são mais baixas, pois o objetivo é obter até três óvulos apenas, uma vez que a fecundação ocorre naturalmente, nas tubas uterinas.

Na fertilização in vitro, por outro lado, de maior complexidade, a fecundação acontece em laboratório. Por isso, a quantidade de óvulos deve ser maior, para garantir maiores chances de fecundação. Assim, as dosagens são mais altas.

A FIV é mais adequada para mulheres acima de 36 anos, com obstruções nas tubas uterinas e outros fatores de maior gravidade que afetem a capacidade reprodutiva.

Antes de iniciar a estimulação ovariana, entretanto, diversos exames são realizados. Testes para avaliação da reserva ovariana e dos níveis dos hormônios envolvidos no processo reprodutivo, por exemplo, são importantes para determinar a dosagem ideal para cada paciente, individualizando, dessa forma, o tratamento.

Saiba o que acontece nos tratamentos de reprodução assistida após a estimulação ovariana

Veja abaixo o que acontece em cada técnica após a estimulação ovariana:

Relação sexual programada

A relação sexual programada (RSP), como o nome indica, tem o propósito de programar o período de maior fertilidade para intensificar a relação sexual, o que ocorre a partir dos dias que antecedem a indução da ovulação, até aproximadamente 36 horas após a administração dos medicamentos, período previsto para que o evento aconteça.

A RSP é a mais simples das técnicas de reprodução assistida, indicada para mulheres com problemas de ovulação provocados por diferentes condições. Uma das mais comuns é a síndrome dos ovários policísticos (SOP), distúrbio endocrinológico frequentemente registrado em mulheres na idade reprodutiva.

A SOP tem como característica o desenvolvimento de múltiplos cistos nos ovários, que afetam os níveis hormonais e, consequentemente, o amadurecimento e rompimento dos folículos.

Inseminação artificial (IA)

Embora a IA também seja uma técnica de baixa complexidade, o procedimento é mais complexo do que a RSP, pois os espermatozoides são capacitados anteriormente por técnicas de preparo seminal, que possibilitam a seleção dos mais saudáveis. Posteriormente os melhores são inseridos em um cateter e depositados no útero materno logo após a indução da ovulação.

Fertilização in vitro (FIV)

Na FIV a fecundação ocorre em laboratório. Para isso, após a indução da ovulação os folículos maduros são coletados por punção folicular, procedimento que prevê a aspiração individual dos mais maduros, para que os óvulos sejam posteriormente extraídos em laboratório. Simultaneamente os espermatozoides também são selecionados pelo preparo seminal.

Hoje, o método mais utilizado para fecundação é a FIV com ICSI (injeção intracitoplasmática de espermatozoides), na qual cada espermatozoide é injetado diretamente no óvulo, proporcionando maiores chances de a fecundação ser bem-sucedida.

Os embriões formados são, então, cultivados em laboratório e podem ser transferidos para o útero materno em dois estágios de desenvolvimento: durante a clivagem ou D3, quando ocorre a divisão celular, entre o segundo e terceiro dia de desenvolvimento, ou no blastocisto (D5), em que as células do embrião já estão formadas e divididas por função.

Todas as técnicas aumentam as chances de gravidez. As de baixa complexidade acompanham os mesmos percentuais da gravidez espontânea: entre 20% e 25% por ciclo de tratamento. Enquanto na FIV os percentuais são mais altos: em média 40%.

Quer saber mais sobre a estimulação ovariana? Toque aqui e leia nosso texto completo.

O termo reprodução assistida é usado para definir os tratamentos que têm como propósito auxiliar na reprodução humana e contempla diferentes técnicas. As principais são a relação sexual programada (RSP), a inseminação artificial (IA) e a fertilização in vitro (FIV).

Essas técnicas são normalmente indicadas para casais com problemas de fertilidade, ainda que atualmente também possam ser utilizadas por pessoas solteiras que desejam uma gravidez independente, casais homoafetivos e para evitar a transmissão de doenças genéticas para as futuras gerações.

RSP e IA são técnicas de baixa complexidade, mais adequadas quando há problemas de menor gravidade, uma vez que a fecundação ocorre naturalmente, nas tubas uterinas.

Enquanto a FIV, mais complexa, é adequada quando há problemas de maior gravidade. Na técnica, há um controle do processo de fecundação, pois ele é realizado em laboratório.

Para entender passo a passo como a FIV funciona, é só continuar a leitura.

Saiba como a infertilidade é investigada e quando a FIV é indicada

Geralmente a infertilidade é percebida por um casal após diversas tentativas malsucedidas em engravidar. As causas podem ser tanto femininas, quanto masculinas, embora o problema tenha sido atribuído por muito tempo apenas às mulheres.

Além de a fertilidade feminina sofrer um declínio com a idade a partir da diminuição da reserva ovariana, alterações na fertilidade podem ser provocadas por diversos fatores, entre eles estão os distúrbios de ovulação, causa mais frequente, obstruções nas tubas uterinas e anormalidades no útero, que podem ser consequência de diversas doenças.

Para investigá-la são realizados exames como a avaliação da reserva ovariana, que possibilita a indicação da quantidade e qualidade dos folículos presentes nos ovários, importante para determinar a capacidade reprodutiva feminina e confirmar a suspeita de infertilidades por distúrbios de ovulação.

Para investigar os órgãos sexuais são realizados diferentes exames de imagem, que permitem demonstrar anormalidades e doenças que as causaram, como endometriose, miomas uterinos, cistos, pólipos endometriais e inflamações, por exemplo.

Testes laboratoriais podem ser ainda solicitados para confirmar os níveis dos hormônios reprodutivos ou a presença de bactérias, responsáveis por processos inflamatórios ou por infecções sexualmente transmissíveis, que também afetam a capacidade reprodutiva.

O espermograma, por outro lado, é o principal exame realizado para avaliar a infertilidade masculina. Ele aponta a qualidade do sêmen e dos espermatozoides abrigados nele, ou mesmo confirma se há presença deles nas amostras. A ausência de espermatozoides (azoospermia) e alterações na estrutura (forma e movimento) são a causa mais comum de infertilidade.

Alterações no DNA dos gametas masculinos, podem, da mesma forma, ser investigadas, ao mesmo tempo que são realizados exames de imagem para verificar os órgãos sexuais e testes de imagem.

Se os exames falharem em indicar a causa a infertilidade é classificada como infertilidade sem causa aparente (ISCA).

Os resultados diagnósticos são importantes para definir o tratamento mais adequado para cada paciente, personalizando, assim, o tratamento.

A FIV é indicada para as mulheres quando há obstruções nas tubas uterinas, endometriose em estágios mais avançados, alterações uterinas e para as que estão acima de 35 anos, faixa etária em que os níveis da reserva ovariana já estão mais baixos.

Mulheres submetidas à cirurgia de esterilização (laqueadura), que pretendem engravidar e não obtiveram sucesso com o procedimento de reversão, também podem contar com a técnica.

Já os homens são candidatos se houver problemas na estrutura dos espermatozoides de maior gravidade, quando há ausência deles no sêmen ou se tiver sido realizada a esterilização masculina (vasectomia).

É ainda a principal opção quando há falhas de tratamento por técnicas de baixa complexidade, assim como necessária para evitar a transmissão de doenças genéticas e para que casais homoafetivos masculinos possam engravidar.

Conheça o passo a passo da FIV

A FIV, hoje, é considerada a principal técnica de reprodução assistida e proporciona a solução de diversos problemas. Prevê a fecundação de óvulos e espermatozoides em laboratório e, posteriormente a transferências dos embriões formados para o útero materno.

Para isso, o tratamento é realizado em cinco diferentes etapas. Na primeira, os ovários são estimulados por medicamentos hormonais para que mais folículos possam desenvolver e amadurecer. Essa etapa é chamada estimulação ovariana.

Na segunda, os folículos maduros são coletados por punção folicular, extraídos e selecionados em laboratório. Simultaneamente o sêmen também é coletado e os melhores espermatozoides são escolhidos por técnicas de preparo seminal.

Na terceira etapa, ocorre a fecundação, hoje normalmente realizada por FIV com ICSI (injeção intracitoplasmática de espermatozoides), método em que cada espermatozoide é injetado diretamente no citoplasma do óvulo.

Na quarta etapa, os embriões formados pela fecundação são cultivados por até seis dias e transferidos na quinta e última etapa. A transferência pode ser feita em dois estágios de desenvolvimento: no segundo ou terceiro dia, chamado clivagem ou D3, ou no quinto ou sexto dia, no blastocisto ou D5.

Além das etapas principais, diferentes técnicas complementares possibilitam solucionar vários problemas. Entre elas está o teste genético pré-implantacional (PGT), que analisa as células embrionárias permitindo a detecção de doenças genéticas e anormalidades cromossômicas.

As chances de gravidez são de aproximadamente 50% a cada ciclo de tratamento.

Quer saber mais sobre a FIV? Toque aqui.

Considerada a doença ginecológica mais comum da mulher moderna, a endometriose tem como característica a presença de tecido endometrial, glândulas e estroma fora do útero, órgão que tem sua camada interna revestida pelo tecido: é no endométrio que ocorre a nidação ou implantação do embrião, nos primeiros dias do desenvolvimento embrionário.

Atualmente milhões de mulheres sofrem com endometriose no mundo todo e um percentual bastante expressivo durante a fase reprodutiva. A explicação para a dados tão altos é embasada em diferentes fatores, como a escolha por constituir famílias menores ou a tendência à gravidez tardia.

Uma grande parte pode ser assintomática, no entanto, a infertilidade está entre os sintomas da doença, assim como outras manifestações que podem alertar para o problema.

Continue a leitura para conhecer mais sobre a endometriose e os sintomas que podem indicar a necessidade de procurar um especialista.

O que é endometriose?

Uma doença inflamatória e crônica, os locais mais comuns em que ocorrem o crescimento ectópico são as tubas uterinas, ovários e ligamentos uterossacros, embora também possa se desenvolver em outras regiões, incluindo bexiga e intestino.

O crescimento é geralmente silencioso e ocorre de forma progressiva. Em estágios mais avançados, tende a infiltrar profundamente e manifestar diferentes sintomas, que comprometem a qualidade de vida e as relações pessoais das mulheres portadoras.

Por isso, para classificar a endometriose, são considerados critérios como local de implantação e grau de desenvolvimento. O grau de desenvolvimento tem uma variação do I ao IV, enquanto a localização divide a doença morfologicamente em três subtipos, de acordo com a quantidade e profundidade das lesões, o comprometimento funcional do órgão e a presença de endometriomas:

• Estágio de desenvolvimento: estágio I, mínima; estágio II, leve; estágio III, moderada; e estágio IV, grave;
• Classificação morfológica: endometriose peritoneal superficial (estágios I e II), quando apresenta lesões pequenas, superficiais, rasas e planas localizadas apenas no peritônio; endometriose ovariana (estágio III), caracterizada pela presença de endometriomas, um tipo de cisto com líquido achocolatado e, endometriose infiltrativa profunda (estágio IV), apresenta lesões mais profundas que invadem diversos locais ao mesmo tempo.

Embora a etiologia da doença ainda permaneça desconhecida, a teoria mais aceita para justificar o desenvolvimento do tecido ectópico explica, ao mesmo tempo, a alta prevalência nos dias atuais: é conhecida como teoria da menstruação retrógrada ou fluxo inverso.

No passado, por exemplo, ter muitos filhos era comum, o que levava as mulheres a passarem muito tempo sem menstruar. A teoria da menstruação retrógrada sugere que a endometriose pode ser provocada pelo fluxo menstrual inverso, ou seja, os fragmentos do endométrio geralmente eliminados pela menstruação retornam em direção às tubas uterinas e cavidade pélvica implantando em locais ectópicos.

Além disso, o desenvolvimento do tecido ectópico é estimulado pela ação do estrogênio. Assim, mulheres que menstruam mensalmente estão mais expostas à ação do hormônio.

Fatores ambientais como a exposição a componentes químicos e estilo de vida, incluindo má alimentação e estresse, também são sugeridos como de risco. A resistência à insulina (RI), comum entre as mulheres obesas com endometriose, está entre eles e é frequentemente observada.

A endometriose também pode ser genética: pacientes com parentes de primeiro grau portadores da doença possuem mais chances de desenvolvê-la.

A suspeita clínica de endometriose surge a partir da sintomatologia e exame físico, confirmada posteriormente por exames complementares.

Quais são os sintomas de endometriose e como ela afeta a fertilidade?

Todos os meses, estimulado pela ação do estrogênio, o endométrio se torna mais espesso para receber o embrião. Se não houver fecundação ele descama originado a menstruação.

O tecido ectópico também reage ao hormônio. Assim, da mesma forma que estimula o seu desenvolvimento, pode sangrar durante a menstruação e aumentar a intensidade dos sintomas comuns ao período menstrual, como as cólicas. Dor e irregularidades menstruais são os principais sintomas que alertam para a possibilidade de endometriose.

Algumas mulheres podem ter manifestações mais severas, enquanto em outras eles podem ser bem leves. A intensidade está geralmente relacionada ao local de crescimento e profundidade dos implantes. Os mais comuns são:

• Irregularidades menstruais: a endometriose provoca um aumento do fluxo menstrual e a presença de manchas avermelhadas antes da menstruação;
• Dismenorreia: dismenorreia é o termo que define o tipo de cólica que ocorre antes e durante a menstruação. Esse é o principal sintoma de endometriose e, geralmente, varia em intensidade durante o ciclo: aumenta nos dias que antecedem a menstruação e fica mais severa principalmente durante o período menstrual;
• Dispareunia: dispareunia é a dor durante as relações sexuais. Ela é comum quando há lesões profundas na vagina ou nos ligamentos uterossacros;
• Dor abdominal: quando os endometriomas rompem durante o ciclo menstrual, pode ocorrer dor repentina ou intermitente na região pélvica. Ela pode ser pulsante, aguda e frequentemente piora durante o dia.

Nos casos em que o tecido endometrial implanta na bexiga e intestino há, ainda, a manifestação, respectivamente, de dificuldade de micção acompanhada de dor, micção frequente e presença de sangue na urina, além de constipação de forma cíclica, dor ao evacuar e sangramento retal durante o período menstrual.

A interferência na fertilidade, por outro lado, pode acontecer desde os estágios iniciais. As citocinas, substâncias pró-inflamatórias secretadas pelo tecido ectópico, tendem a afetar a qualidade dos óvulos, comprometer a motilidade tubária ou a receptividade do endométrio, resultando, nesse caso em falhas na implantação e abortamento.

Ainda que possa comprometer a capacidade reprodutiva em estágios iniciais, nas formas mais graves a associação com a infertilidade é maior. Os endometriomas, por exemplo, podem interferir no processo de ovulação e na qualidade dos óvulos, enquanto a inflamação tende a causar a formação de aderências, resultando em alterações nos ovários, tubas uterinas e em distorções na anatomia do útero, dificultando, assim, a gravidez de forma natural.

O que fazer se a endometriose provocar infertilidade?

Mulheres com endometriose nos estágios moderado ou grave que queiram engravidar, ou com sintomas graves, incluindo infertilidade, devem ser submetidas ao tratamento cirúrgico para a remoção de implantes, aderências e endometriomas.

A cirurgia normalmente é realizada por videolaparoscopia, uma técnica minimamente invasiva que possibilita a restauração da anatomia dos órgãos e, consequentemente, da fertilidade.

Por outro lado, caso a mulher não queira engravidar e os sintomas sejam leves, eles podem ser tratados pela administração de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) ou por hormônios que proporcionem a ausência de menstruação, uma vez que tecido ectópico também é estimulado pela ação hormonal.

Quando a gravidez não ocorre após o tratamento, para aumentar as chances são indicadas as técnicas de reprodução assistida.

Infertilidade e reprodução assistida

As três principais técnicas de reprodução assistida proporcionam maiores chances de gravidez para mulheres com endometriose. As de baixa complexidade, relação sexual programada (RSP) e inseminação artificial (IA) são indicadas quando a doença ainda está nos estágios iniciais e não causou nenhum tipo de alteração nos órgãos reprodutores: em ambas a fecundação e gravidez ocorrem de forma espontânea.

Já a fertilização in vitro (FIV) com injeção intracitoplasmática de espermatozoides (FIV com ICSI), de maior complexidade, é indicada nos casos em que as aderências dificultam a liberação do óvulo pelos ovários ou a captação dele pelas tubas uterinas e, se houver a presença de endometriomas.

Na técnica, a fecundação acontece em laboratório. Cada espermatozoide é novamente avaliado individualmente e injetado diretamente no citoplasma do óvulo pelo embriologista. Os embriões são posteriormente cultivados e transferidos para o útero materno.

Nos tratamentos de baixa complexidade, assim como na gestação natural, as chances de obter a gravidez são em torno de 20% por ciclo, enquanto na fertilização in vitro, como há mais controle de todos o processo, os percentuais são mais altos: em média 40% a cada ciclo.

Gostou do texto, mas ainda tem dúvidas? Toque aqui e leia nosso texto especial sobre o assunto.