Considerada a doença ginecológica mais comum da mulher moderna, a endometriose tem como característica a presença de tecido endometrial, glândulas e estroma fora do útero, órgão que tem sua camada interna revestida pelo tecido: é no endométrio que ocorre a nidação ou implantação do embrião, nos primeiros dias do desenvolvimento embrionário.

Atualmente milhões de mulheres sofrem com endometriose no mundo todo e um percentual bastante expressivo durante a fase reprodutiva. A explicação para a dados tão altos é embasada em diferentes fatores, como a escolha por constituir famílias menores ou a tendência à gravidez tardia.

Uma grande parte pode ser assintomática, no entanto, a infertilidade está entre os sintomas da doença, assim como outras manifestações que podem alertar para o problema.

Continue a leitura para conhecer mais sobre a endometriose e os sintomas que podem indicar a necessidade de procurar um especialista.

O que é endometriose?

Uma doença inflamatória e crônica, os locais mais comuns em que ocorrem o crescimento ectópico são as tubas uterinas, ovários e ligamentos uterossacros, embora também possa se desenvolver em outras regiões, incluindo bexiga e intestino.

O crescimento é geralmente silencioso e ocorre de forma progressiva. Em estágios mais avançados, tende a infiltrar profundamente e manifestar diferentes sintomas, que comprometem a qualidade de vida e as relações pessoais das mulheres portadoras.

Por isso, para classificar a endometriose, são considerados critérios como local de implantação e grau de desenvolvimento. O grau de desenvolvimento tem uma variação do I ao IV, enquanto a localização divide a doença morfologicamente em três subtipos, de acordo com a quantidade e profundidade das lesões, o comprometimento funcional do órgão e a presença de endometriomas:

• Estágio de desenvolvimento: estágio I, mínima; estágio II, leve; estágio III, moderada; e estágio IV, grave;
• Classificação morfológica: endometriose peritoneal superficial (estágios I e II), quando apresenta lesões pequenas, superficiais, rasas e planas localizadas apenas no peritônio; endometriose ovariana (estágio III), caracterizada pela presença de endometriomas, um tipo de cisto com líquido achocolatado e, endometriose infiltrativa profunda (estágio IV), apresenta lesões mais profundas que invadem diversos locais ao mesmo tempo.

Embora a etiologia da doença ainda permaneça desconhecida, a teoria mais aceita para justificar o desenvolvimento do tecido ectópico explica, ao mesmo tempo, a alta prevalência nos dias atuais: é conhecida como teoria da menstruação retrógrada ou fluxo inverso.

No passado, por exemplo, ter muitos filhos era comum, o que levava as mulheres a passarem muito tempo sem menstruar. A teoria da menstruação retrógrada sugere que a endometriose pode ser provocada pelo fluxo menstrual inverso, ou seja, os fragmentos do endométrio geralmente eliminados pela menstruação retornam em direção às tubas uterinas e cavidade pélvica implantando em locais ectópicos.

Além disso, o desenvolvimento do tecido ectópico é estimulado pela ação do estrogênio. Assim, mulheres que menstruam mensalmente estão mais expostas à ação do hormônio.

Fatores ambientais como a exposição a componentes químicos e estilo de vida, incluindo má alimentação e estresse, também são sugeridos como de risco. A resistência à insulina (RI), comum entre as mulheres obesas com endometriose, está entre eles e é frequentemente observada.

A endometriose também pode ser genética: pacientes com parentes de primeiro grau portadores da doença possuem mais chances de desenvolvê-la.

A suspeita clínica de endometriose surge a partir da sintomatologia e exame físico, confirmada posteriormente por exames complementares.

Quais são os sintomas de endometriose e como ela afeta a fertilidade?

Todos os meses, estimulado pela ação do estrogênio, o endométrio se torna mais espesso para receber o embrião. Se não houver fecundação ele descama originado a menstruação.

O tecido ectópico também reage ao hormônio. Assim, da mesma forma que estimula o seu desenvolvimento, pode sangrar durante a menstruação e aumentar a intensidade dos sintomas comuns ao período menstrual, como as cólicas. Dor e irregularidades menstruais são os principais sintomas que alertam para a possibilidade de endometriose.

Algumas mulheres podem ter manifestações mais severas, enquanto em outras eles podem ser bem leves. A intensidade está geralmente relacionada ao local de crescimento e profundidade dos implantes. Os mais comuns são:

• Irregularidades menstruais: a endometriose provoca um aumento do fluxo menstrual e a presença de manchas avermelhadas antes da menstruação;
• Dismenorreia: dismenorreia é o termo que define o tipo de cólica que ocorre antes e durante a menstruação. Esse é o principal sintoma de endometriose e, geralmente, varia em intensidade durante o ciclo: aumenta nos dias que antecedem a menstruação e fica mais severa principalmente durante o período menstrual;
• Dispareunia: dispareunia é a dor durante as relações sexuais. Ela é comum quando há lesões profundas na vagina ou nos ligamentos uterossacros;
• Dor abdominal: quando os endometriomas rompem durante o ciclo menstrual, pode ocorrer dor repentina ou intermitente na região pélvica. Ela pode ser pulsante, aguda e frequentemente piora durante o dia.

Nos casos em que o tecido endometrial implanta na bexiga e intestino há, ainda, a manifestação, respectivamente, de dificuldade de micção acompanhada de dor, micção frequente e presença de sangue na urina, além de constipação de forma cíclica, dor ao evacuar e sangramento retal durante o período menstrual.

A interferência na fertilidade, por outro lado, pode acontecer desde os estágios iniciais. As citocinas, substâncias pró-inflamatórias secretadas pelo tecido ectópico, tendem a afetar a qualidade dos óvulos, comprometer a motilidade tubária ou a receptividade do endométrio, resultando, nesse caso em falhas na implantação e abortamento.

Ainda que possa comprometer a capacidade reprodutiva em estágios iniciais, nas formas mais graves a associação com a infertilidade é maior. Os endometriomas, por exemplo, podem interferir no processo de ovulação e na qualidade dos óvulos, enquanto a inflamação tende a causar a formação de aderências, resultando em alterações nos ovários, tubas uterinas e em distorções na anatomia do útero, dificultando, assim, a gravidez de forma natural.

O que fazer se a endometriose provocar infertilidade?

Mulheres com endometriose nos estágios moderado ou grave que queiram engravidar, ou com sintomas graves, incluindo infertilidade, devem ser submetidas ao tratamento cirúrgico para a remoção de implantes, aderências e endometriomas.

A cirurgia normalmente é realizada por videolaparoscopia, uma técnica minimamente invasiva que possibilita a restauração da anatomia dos órgãos e, consequentemente, da fertilidade.

Por outro lado, caso a mulher não queira engravidar e os sintomas sejam leves, eles podem ser tratados pela administração de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) ou por hormônios que proporcionem a ausência de menstruação, uma vez que tecido ectópico também é estimulado pela ação hormonal.

Quando a gravidez não ocorre após o tratamento, para aumentar as chances são indicadas as técnicas de reprodução assistida.

Infertilidade e reprodução assistida

As três principais técnicas de reprodução assistida proporcionam maiores chances de gravidez para mulheres com endometriose. As de baixa complexidade, relação sexual programada (RSP) e inseminação artificial (IA) são indicadas quando a doença ainda está nos estágios iniciais e não causou nenhum tipo de alteração nos órgãos reprodutores: em ambas a fecundação e gravidez ocorrem de forma espontânea.

Já a fertilização in vitro (FIV) com injeção intracitoplasmática de espermatozoides (FIV com ICSI), de maior complexidade, é indicada nos casos em que as aderências dificultam a liberação do óvulo pelos ovários ou a captação dele pelas tubas uterinas e, se houver a presença de endometriomas.

Na técnica, a fecundação acontece em laboratório. Cada espermatozoide é novamente avaliado individualmente e injetado diretamente no citoplasma do óvulo pelo embriologista. Os embriões são posteriormente cultivados e transferidos para o útero materno.

Nos tratamentos de baixa complexidade, assim como na gestação natural, as chances de obter a gravidez são em torno de 20% por ciclo, enquanto na fertilização in vitro, como há mais controle de todos o processo, os percentuais são mais altos: em média 40% a cada ciclo.

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