Os endometriomas são o tipo de endometriose que mais oferece risco para a infertilidade feminina, embora não seja a única forma de manifestação dessa doença, que pode acometer também outras estruturas localizadas na cavidade pélvica e, em casos mais raros, outros órgãos da cavidade abdominal.

Em geral, os focos endometrióticos surgem aderidos à superfície de algumas estruturas, infiltrados com profundidade variável, com exceção da endometriose ovariana, que forma os endometriomas.

Os endometriomas são cistos ovarianos de cor achocolatada, constituídos por tecido endometrial e sangue oxidado, que respondem aos estímulos dos hormônios estrogênio e progesterona, assim como o endométrio original, localizado na cavidade uterina.

Vamos mostrar aqui o que são os endometriomas e como essa forma de endometriose pode afetar as possibilidades de gestação.

Os endometriomas são um tipo de endometriose

Para compreender o que são os endometriomas com mais profundidade, é necessário entender antes o que é e quais as alterações provocadas pela endometriose como um todo.

A endometriose é uma doença estrogênio-dependente e, por isso, muito mais recorrente nas mulheres em idade reprodutiva, ainda que em casos bastante raros possa também ser observada naquelas que estão passando pela menopausa.

Considerada uma doença crônica, a endometriose consiste no aparecimento de tecido endometrial ectópico, ou seja, que se desenvolve fora da cavidade uterina, local original.

Assim como o endométrio original, os tecidos que formam os focos endometrióticos também se mostram responsivos à ação dos hormônios envolvidos no ciclo reprodutivo, com especial destaque para os estrogênios e a progesterona.

A ação do estrogênio sobre o endométrio original faz com que esse tecido entre em um processo de multiplicação celular, que aumenta o número de lâminas celulares, provocando o espessamento: essa é uma das etapas da preparação uterina para receber o embrião e acontece durante a fase proliferativa.

Já a progesterona, produzida apenas durante a fase secretora do ciclo reprodutivo, atua de forma oposta ao estrogênio, paralisando os processos de multiplicação celular e reorganizando o tecido de revestimento interno do útero. Esse hormônio é típico da etapa final de preparação do endométrio para a implantação embrionária.

Nas mulheres com endometriose o estímulo estrogênico incide sobre os focos endometrióticos, desencadeando a multiplicação celular nos locais afetados e disparando processos inflamatórios, que causam dor e prejudicam a função das estruturas em que estão aderidos.

A endometriose pode ser classificada em três tipos, de acordo com duas variáveis principais: a profundidade dos focos endometrióticos e a localização no interior da cavidade pélvica.

De forma geral, podemos dizer que os focos endometrióticos mais profundos estão relacionados aos quadros mais severos da doença, ainda que a profundidade dos implantes tenha maior influência nos sintomas dolorosos do que na infertilidade.

Quando se manifestam aderidos ao córtex ovariano, os focos endometrióticos formam os endometriomas, cistos de cor achocolatada por conter endométrio ectópico e também uma quantidade de sangue coagulado, em seu interior.

Apesar da presença de focos endometrióticos tubários também representar riscos para fertilidade das mulheres, por obstruir essas estruturas, os endometriomas são realmente a forma de endometriose com maior potencial para causar danos à função reprodutiva da mulher.

Os endometriomas apresentam risco de infertilidade

Assim como as demais formas de endometriose, os endometriomas respondem positivamente à ação estrogênica, o que provoca a multiplicação anormal das células endometriais ectópicas e, consequentemente, um aumento nas dimensões desse cisto e o aparecimento de um processo inflamatório local.

Uma das principais características do processo inflamatório é o aumento da concentração local de prostaglandinas, além de edema, vasodilatação e aumento da temperatura, como a maior parte dos processos inflamatórios, onde quer que se localizem.

Essas mudanças no ambiente ovariano podem não somente impedir que a ovulação aconteça, como também danificar, inclusive, os folículos primordiais, que sequer foram recrutados para amadurecimento ainda, causando prejuízo severo para a reserva ovariana.

Além disso, o fato de os endometriomas estarem aderidos justamente aos ovários, local de produção tanto dos estrogênios quanto da progesterona, faz com que a ação desses hormônios seja mais intensa e mais imediata, com destaque para o estrogênio, produzido em maior ou menor quantidade durante todo o ciclo reprodutivo.

Como os endometriomas são estrogênio-dependentes, essa relação estimula fortemente o crescimento dos cistos e, consequentemente, o aumento na pressão sobre o córtex ovariano.

Além disso, atrelada às consequências imunológicas dos processos inflamatórios locais, a pressão danifica fisicamente os folículos ovarianos, os ovários e também interfere nos processos ovulatórios.

O diagnóstico deve ser feito de forma cuidadosa

Apesar de ser raro que as mulheres com endometriose manifestem apenas um tipo de foco endometriótico, quando a doença afeta exclusivamente os ovários, a infertilidade pode ser o único sintoma detectável sem a necessidade de exames clínicos laboratoriais, partindo unicamente do relato que a mulher apresenta sobre suas tentativas de engravidar.

Ainda assim, os exames são necessários para que o diagnóstico seja realmente preciso e exato, lembrando que por ser uma doença estrogênio-dependente, a endometriose pode compartilhar sintomas com outras doenças classificadas nesse mesmo grupo, o que costuma prejudicar ou ao menos retardar o diagnóstico.

Entre os principais exames solicitados destacamos:

• Exame clínico;
• Ultrassonografia pélvica transvaginal;
• Videolaparoscopia;

A videolaparoscopia, além de ser um exame, pode ser também considerada uma forma de tratamento, já que permite fazer a intervenção cirúrgica simultaneamente à realização do exame, e é por isso uma das formas de see and treat, ou ver e tratar, uma metodologia em que alguns exames de imagem permitem também algum nível de intervenção médica terapêutica.

Quando a mulher não tem desejo de engravidar, após a confirmação diagnóstica e somente em face de sintomas dolorosos não intensos, administração de contraceptivos orais combinados de estrogênio e progesterona pode ser suficiente para controlar a maior parte dos sintomas e regular o ciclo menstrual.

Nem sempre a cirurgia é recomendada

Embora a videolaparoscopia para retirada dos endometriomas seja uma cirurgia de relativo sucesso, deve ser contraindicada para mulheres que desejam engravidar. A simples manipulação dos ovários pode prejudicar a reserva ovariana, pois oferece um alto risco de lesões mecânicas, inclusive nas áreas não afetadas pelos endometriomas.

Por isso, recomenda-se que a mulher passe pela avaliação da reserva ovariana antes de dar início a qualquer tipo de tratamento, seja para a retirada dos endometriomas, ou para a reprodução assistida.

A avaliação da reserva ovariana é feita com a combinação de dois exames: a contagem de folículos antrais, por ultrassonografia transvaginal, e também pela dosagem do hormônio antimülleriano (HAM), considerado um indicativo bioquímico da quantidade de folículos primordiais.

O papel da reprodução assistida

A reprodução assistida pode ser indicada para mulheres com endometriomas, pois todas as técnicas disponíveis atualmente contam com uma etapa inicial de estimulação ovariana, cujo principal objetivo é induzir os processos que levam à ovulação, atendendo às demandas da endometriose, em que a infertilidade é provocada por um quadro de anovulação.

Entre todas as técnicas disponíveis porém, a FIV (fertilização in vitro) é a mais indicada, especialmente por sua alta complexidade, grande abrangência e boas taxas de sucesso para a maior parte dos casos de infertilidade, incluindo as mulheres com endometriomas.

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