A estimulação ovariana é uma técnica fundamental para os tratamentos de reprodução assistida, pois permite que uma quantidade maior de óvulos maduros seja obtida, em comparação com o que ocorre na ovulação espontânea.

Em ciclos reprodutivos naturais, diversos folículos ovarianos são recrutados para o processo de amadurecimento, mas, normalmente, somente um deles — o folículo dominante — atinge o estágio ideal para que ocorra o rompimento folicular e a liberação do óvulo. Nas técnicas de reprodução assistida, sobretudo na fertilização in vitro (FIV), é preciso obter mais que um folículo maduro para o sucesso do tratamento.

Vale lembrar que os folículos são as unidades funcionais dos ovários, responsáveis pelo armazenamento dos óvulos. A quantidade total de folículos corresponde à reserva ovariana da mulher, que também é avaliada na investigação da infertilidade.

Este texto explica como a estimulação ovariana é realizada e quais técnicas da reprodução assistida necessitam desse procedimento. Acompanhe!

A estimulação ovariana na reprodução assistida

No âmbito da reprodução assistida, são realizadas técnicas de baixa e alta complexidade para obtenção da gravidez. A inseminação artificial (IA) e a relação sexual programada (RSP) são consideradas técnicas de baixa complexidade — são reservadas aos casos mais leves de infertilidade e a fecundação do óvulo ocorre dentro do corpo da paciente.

A FIV é definida como a técnica de alta complexidade da reprodução assistida, uma vez que requer uma série de procedimentos realizados em laboratório, o que inclui micromanipulação de gametas, fertilização do óvulo e cultivo embrionário. Somente após os primeiros dias de desenvolvimento é que os embriões são transferidos para o útero materno.

A estimulação ovariana é realizada nas três técnicas — IA, RSP e FIV — com o objetivo de obter mais óvulos e aumentar as chances de gravidez. Contudo, nos tratamentos de baixa complexidade, há um cuidado para limitar a quantidade de folículos dominantes (com um máximo de 3). O protocolo é seguido para evitar gestações múltiplas.

Na FIV, não há limite para o número de folículos desenvolvidos, uma vez que nem todos os óvulos obtidos são aproveitados até o final do tratamento, porque os gametas de baixa qualidade são descartados, assim como podem ocorrer falhas espontâneas no processo inicial de divisão celular embrionária. Somente no momento da transferência para o útero é que o número de embriões é limitado.

A realização da técnica

A estimulação ovariana e a indução da ovulação são realizadas para que os ovários apresentem resposta superior ao que acontece na ovulação espontânea. No ciclo reprodutivo natural, as principais substâncias envolvidas são hormônio folículo-estimulante (FSH), hormônio luteinizante (LH), estradiol e progesterona — além da gonadotrofina coriônica humana (hCG) que começa a ser produzida quando um óvulo é fertilizado.

Portanto, a estimulação ovariana começa nos primeiros dias do ciclo menstrual da paciente, quando são administrados medicamentos hormonais similares ao FSH. A partir de então, são feitas ultrassonografias em série para observar o crescimento dos folículos, assim como exames de sangue para analisar os níveis de hormônio.

Quando os folículos ovarianos atingem a dimensão adequada, é feita a indução da ovulação com fármacos à base de hCG, os quais provocam o pico de LH e garantem o amadurecimento final. Por volta de 36 horas depois disso, ocorre a liberação dos óvulos.

Na FIV, é feita a aspiração do líquido folicular antes da ovulação, para que os gametas sejam analisados em laboratório. Na IA e na RSP, os óvulos são liberados no corpo da paciente, como no processo natural, e vão para as tubas uterinas, onde serão fecundados.

Como visto, os principais hormônios utilizados durante a estimulação ovariana são semelhantes aos que agem no organismo feminino no ciclo espontâneo. Entretanto, o procedimento é feito conforme diferentes protocolos, o que pode requerer a intervenção com outras substâncias — como o agonista do hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH), que pode ser utilizado juntamente com o hCG para promover a maturação final dos folículos.

A posologia dos hormônios administrados é definida de acordo com a quantidade de óvulos que se pretende obter. Conforme as respostas do organismo da paciente, ao longo do tratamento, as dosagens são ajustadas.

Além da técnica que será realizada para engravidar — se a FIV ou as de baixa complexidade —, outros fatores também são observados na definição do protocolo a ser utilizado na estimulação ovariana, como a idade da paciente e a situação da reserva ovariana.

Os riscos associados

Em alguns casos, o organismo da paciente pode responder de forma excessiva às gonadotrofinas exógenas utilizadas durante a estimulação ovariana, dando origem a uma condição chamada Síndrome de Hiperestimulação Ovariana (SHO).

A fisiopatologia dessa síndrome ainda é controversa, mas nota-se que ocorre um crescimento anormal dos ovários, bem como função aumentada do hormônio LH, com liberação exagerada de estradiol. A hiperfunção ovariana pode desencadear alterações metabólicas e, inclusive, prejudicar as chances de gravidez.

Nesses casos, é preciso que a paciente tenha suas funções reprodutivas restabelecidas, antes de dar sequência ao tratamento. Atualmente, a SHO é facilmente controlada e oferecer poucos riscos.

A SHO é o principal risco associado à estimulação ovariana. Mas, nesse aspecto, também podemos considerar as gestações múltiplas. Apesar das precauções em relação ao limite de óvulos e embriões a serem utilizados, ainda há possibilidade de que mais de um embrião se implante no útero — o que pode trazer complicações obstétricas, como restrição no crescimento fetal e parto prematuro.