A histeroscopia cirúrgica é um procedimento para avaliação diagnóstica e correção de patologias benignas que se desenvolvem na cavidade uterina. A técnica é considerada padrão ouro na investigação e no tratamento de doenças intracavitárias, como miomas, pólipos e outras lesões que afetam o útero.

Se comparada com os métodos convencionais, a histeroscopia é eleita como o procedimento ginecológico que garante resultados de maior efetividade, com menores riscos de morbilidade e mortalidade. Na técnica, utiliza-se o histeroscópio — instrumento com fibra ótica e uma microcâmera em sua extremidade — para obter uma visualização precisa do interior do órgão feminino.

A histeroscopia cirúrgica para os procedimentos mais simples pode ser feita em consultório, enquanto as condições de maior complexidade requerem a ressectoscopia, técnica operatória que necessita de ambiente hospitalar.

As indicações da histeroscopia cirúrgica

A histeroscopia permite a avaliação morfológica da cavidade uterina com boa visibilização. Dessa forma, pode-se observar as características da camada interna do órgão, o endométrio, e obter uma amostra de tecido para biópsia dirigida ou realizar a remoção completa de lesões focais, como pequenos miomas e pólipos endometriais.

Portanto, além de oferecer visão direta do interior do útero, a histeroscopia cirúrgica garante o diagnóstico das alterações anatômicas, ao passo que possibilita o tratamento imediato.

A histeroscopia deve ainda integrar a propedêutica clínica na avaliação da infertilidade feminina. A importância do procedimento está associada à acurácia na identificação de macro alterações uterinas, bem como de pequenas modificações que podem prejudicar a receptividade endometrial e o processo de implantação embrionária.

De modo amplo, a histeroscopia é indicada nos seguintes casos:

• avaliação da infertilidade conjugal;
• histórico de falhas de implantação e abortamentos de repetição;
• sangramento uterino anormal;
• biópsia endometrial;
• remoção de dispositivo intrauterino (DIU);
• remoção de restos ovulares;
• contracepção por laqueação tubária;
• diagnóstico de câncer do endométrio.

Quanto às patologias uterinas que são identificadas e tratadas no procedimento de histeroscopia cirúrgica, as principais são:

Miomas submucosos

Os miomas submucosos são tumores benignos, de tamanhos variáveis, que se formam na cavidade uterina, causando deformidades no órgão. Esses achados clínicos estão comumente relacionados a quadros de sangramento uterino anormal, anemia e infertilidade.

Os nódulos pequenos, com menos de 20 mm, são removidos com o procedimento de histeroscopia cirúrgica feito em consultório. Já os miomas de maior dimensão necessitam de exérese por ressectoscopia no bloco operatório.

Pólipos endometriais

Os pólipos endometriais representam uma doença endocavitária de alta incidência. São definidos como uma neoformação localizada, composta por tecido do endométrio. As saliências podem ser únicas ou múltiplas, sésseis ou sustentadas por um pedúnculo. O tamanho dos nódulos varia de poucos milímetros a muitos centímetros.

Apesar do baixo teor de malignidade, os pólipos podem apresentar atipias em seu interior, configurando condições pré-malignas ou malignas. Considera-se, portanto, a remoção completa dos pólipos como a conduta terapêutica mais apropriada.

Sinequias uterinas

As sinequias uterinas são aderências formadas por tecido cicatricial que têm como principal fator etiopatogênico a agressão à camada basal do endométrio. As lesões, portanto, são resultantes de procedimentos realizados no útero, como parto normal, operação cesariana, aborto e curetagem.

O tratamento das sinequias pode ser simples ou complexo, conforme o grau das aderências. Devido ao risco de ruptura uterina, os casos avançados devem ser corrigidos com ressectoscopia, por vezes, concomitante à videolaparoscopia.

Anomalias Müllerianas

Anomalias Müllerianas são malformações congênitas que, como tal, alteram a anatomia do útero. Como se trata de uma condição assintomática, a suspeita diagnóstica se dá diante de casos de aborto de repetição e na investigação da infertilidade.

Dentre os tipos de malformações uterinas que requerem tratamento cirúrgico, o útero septado é o que recebe mais indicações de histeroscopia. O procedimento prevê a remoção da parede, ou septo, que divide o órgão e reduz seu espaço interno.

A realização do procedimento

A histeroscopia cirúrgica foi desenvolvida de forma complementar ao procedimento exclusivamente diagnóstico. A princípio, a técnica cirúrgica era limitada pelo uso de instrumentos mecânicos de maior dimensão, como pinças e tesouras. A evolução dos recursos possibilitou a redução significativa do calibre das peças utilizadas, cuja eficácia ganhou ainda mais notoriedade com a aplicação de energia bipolar.

Durante a histeroscopia cirúrgica, a paciente recebe anestesia e permanece em posição ginecológica. O histeroscópio é inserido pelo canal vaginal até chegar à cavidade uterina, onde seu sistema ótico oferece iluminação adequada enquanto as imagens são transmitidas por uma microcâmera acoplada ao instrumento.

Para prosseguir com a cirurgia, o útero é preenchido por soro fisiológico, que provoca a distensão das paredes. As imagens do interior do órgão, com alta definição e em tempo real, são acompanhadas em um monitor. As alterações uterinas são então localizadas e corrigidas com o uso de micro instrumentos, compatíveis com o diâmetro do histeroscópio.

A histeroscopia cirúrgica deve ser realizada após o período menstrual, quando o endométrio se encontra menos espesso. Isso permite melhor visibilidade da cavidade uterina e menor sangramento. A contraindicação do procedimento é voltada para os casos de gravidez, doença inflamatória pélvica ativa (DIP) e patologia maligna.

Os cuidados pós-cirúrgicos e os riscos associados

A técnica histeroscópica é minimamente invasiva, garantindo rápido restabelecimento da paciente. Nesse sentido, os cuidados pós-operatórios são simples e incluem abstinência sexual pelos dias subsequentes ao procedimento e privação de esforço físico demasiado.

Nos dias seguintes à realização da histeroscopia cirúrgica, a mulher também deve observar a ocorrência de sintomas como cólicas e escapes de sangue. Caso as manifestações sejam intensas, sobretudo se houver febre e presença de corrimento vaginal com odor, é preciso avaliar o desenvolvimento de um quadro infeccioso. Complicações mais sérias como perfuração uterina e hemorragia são praticamente nulas.