Miomas, leiomiomas ou ainda fibroides uterinos são tumores benignos que se formam no miométrio — camada intermediária do útero, constituída por musculatura lisa. Apesar do baixo potencial de malignidade, o nome da doença pode assustar.

Trata-se de uma condição comum em mulheres em idade reprodutiva, sendo, portanto, uma doença responsiva à ação de hormônios sexuais, como estrogênio e progesterona, e que tende a diminuir com a chegada da menopausa.

Há diferentes tipos de miomas, classificados conforme a parte do útero em que se localizam. A sintomatologia também depende das características de cada tumor, embora cerca de 75% dos casos de miomatose sejam assintomáticos, sendo encontrados ocasionalmente em exames de rotina.

Os tipos de miomas

Os leiomiomas podem crescer em diferentes partes do útero — na cavidade, na parede ou na superfície serosa — o que define sua classificação.

Submucosos

Os miomas submucosos se formam a partir de células miometriais que se localizam logo abaixo do endométrio — camada interna do útero — e se desenvolvem na direção da cavidade uterina. Esse tipo de tumor caracteriza uma doença intracavitária que oferece riscos à fertilidade da mulher, visto que pode dificultar a implantação do embrião e o desenvolvimento do feto, o que pode provocar abortamentos.

Intramurais

Os fibroides intramurais crescem no interior da parede uterina, podendo atingir grandes dimensões, com consequentes anormalidades anatômicas na cavidade do útero. Conforme o tamanho dos miomas intramurais, a mulher também pode ter dificuldades para conceber ou manter uma gestação, pois os grandes tumores, além de prejudicar a fixação embrionária, também podem causar abortamentos.

Subserosos

Os miomas subserosos se originam na superfície serosa do útero e podem ser sésseis (ligados diretamente no órgão) ou pediculados (sustentados por uma haste fibrosa). Esse tipo de tumor pode atingir dimensões anormais e comprimir outros órgãos da cavidade abdominal, comprometendo suas funções.

Os sintomas da doença

A maior parte dos quadros de mioma não apresenta sintomas. A sintomatologia depende da localização dos nódulos, bem como de sua quantidade e dimensão, visto que os maiores podem ter repercussões evidentes na qualidade de vida da mulher.

Os miomas sintomáticos podem incluir:

• sangramento uterino anormal, com menorragia (sangramento fora do período menstrual), hipermenorreia (menstruação excessiva) ou menometrorragia (sangramento prolongado ou excessivo);
• cólicas menstruais;
• dor aguda, no caso de torção dos miomas pediculados;
• sensação de pressão nos órgãos ao redor do útero, principalmente bexiga e intestino;
• micção frequente e urgência para urinar, quando há compressão da bexiga;
• constipação, quando há compressão do intestino;
• inchaço abdominal;
• dificuldade para engravidar;
• abortamentos de repetição;
• contrações prematuras;

Os fatores de risco para o desenvolvimento dos miomas

Alguns grupos de mulheres apresentam propensão aumentada para a formação de miomas. Os fatores de risco mais associados à doença são:

• nuliparidade — condição da mulher que não teve gestações;
• menarca precoce;
• uso de anticoncepcional oral;
• obesidade;
• idade, sendo um problema mais incidente em torno dos 40 anos;
• etnia — com risco aumentado para mulheres negras;
• histórico familiar.

Os exames utilizados na avaliação diagnóstica

O percurso diagnóstico dos miomas começa com a avaliação clínica e é complementado com exames de imagem. A ultrassonografia apresenta alta sensibilidade na detecção dos tumores, sendo indicada como primeira linha de investigação, por se tratar de um recurso com boa acurácia e baixo custo.

A histeroscopia é considerada um procedimento padrão-ouro na avaliação de doenças uterinas e possibilita uma visualização precisa da cavidade do útero e dos nódulos intracavitários. Outros exames de imagem importantes são a histerossonografia, a histerossalpingografia e a ressonância magnética.

As possibilidades de tratamento

O tratamento dos miomas deve ser individualizado, tendo em vista as características de cada caso, como sintomatologia, localização e tamanho dos tumores. A idade da paciente também é fator a ser avaliado, bem como a intenção de gestar ou de preservar o útero para uma gestação futura.

Mulheres que não pretendem engravidar e que apresentam miomas de tamanho controlado, isto é, sem prejuízos às funções dos órgãos vizinhos, podem optar pela terapia medicamentosa. Nesses casos, os fármacos mais utilizados são os contraceptivos orais combinados e progestágenos, assim como os análogos do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH). Dessa forma, é possível reduzir significativamente o tamanho dos leiomiomas e o fluxo sanguíneo.

Caso não exista distorção na anatomia do órgão, a paciente ainda pode recorrer à implantação de dispositivos intrauterinos (DIU) de base hormonal. Os AINEs (anti-inflamatórios não esteroides) também são indicados para alívio dos sintomas menores. Vale ressaltar que os miomas assintomáticos não necessitam de intervenção de nenhuma natureza, restando a conduta expectante e a reavaliação periódica como métodos terapêuticos seguros.

O procedimento cirúrgico é indicado quando os miomas crescem de modo anormal ou quando a mulher apresenta:

• sangramento uterino anormal recorrente;
• dor intensa e persistente;
• compressão e disfunção dos órgãos próximos;
• dificuldades para engravidar (diante do desejo reprodutivo);
• abortamentos de repetição.

Em todos esses casos, é indicada a miomectomia, realizada por laparoscopia e histeroscopia cirúrgica para fazer a ressecção dos miomas. A paciente que não deseja mais ter filhos pode optar por um tratamento definitivo, a histerectomia, que consiste na retirada total ou parcial do útero, garantindo a remoção completa dos miomas.

Contudo, por se tratar de um método radical e irreversível, a histerectomia é desencorajada pelos médicos, conforme as particularidades de cada situação. Há, ainda, outros procedimentos cirúrgicos que visam aliviar os sintomas dos miomas — por exemplo, a embolização das artérias uterinas ou a ablação por radiofrequência.

A reprodução assistida no tratamento dos miomas

Os miomas, especialmente os submucosos, são causas de infertilidade feminina. Nesse cenário, a reprodução assistida é uma alternativa de tratamento com boas chances de gravidez — de fato, quando o útero está muito comprometido pelos nódulos, é preciso passar pela miomectomia antes de tentar uma gestação, para evitar abortamentos e outros riscos ao desenvolvimento do feto.

Dentre as técnicas da reprodução assistida, a fertilização in vitro (FIV) é a mais recomendada, por se tratar de um processo complexo, que abrange, com eficácia, o tratamento de diversas condições de infertilidade.

A FIV eleva de modo expressivo as taxas de gravidez, mesmo em pacientes com diagnóstico de miomas uterinos. O tratamento envolve um controle minucioso, feito em todo o processo de fecundação, desde a estimulação da ação dos ovários, passando pela fertilização e cultivo dos embriões em laboratório, até o momento de transferi-los para o útero materno.