A adenomiose é uma patologia uterina benigna que ocorre quando o tecido endometrial invade o miométrio. Para entender como essa invasão acontece, é importante conhecer a estrutura do útero: o órgão é formado por três partes, sendo o endométrio a camada mais interna, enquanto o miométrio ocupa a porção intermediária e a camada serosa, também chamada de perimétrio, dá a forma externa ao órgão.

Quando há adenomiose, o tecido endometrial pode se infiltrar na camada miometrial além de 2,5 mm de profundidade, causando hiperplasia e hipertrofia das células. A doença pode se manifestar de forma focal, quando os nódulos formados (adenomiomas) se limitam a uma região do miométrio, ou difusa, quando há lesões por todo o tecido miometrial.

As causas e fatores de risco envolvidos

Assim como várias outras patologias uterinas, a exposição ao hormônio estrogênio contribui para o desenvolvimento dessa doença. Isso significa que o quadro tende a regredir após a menopausa, com a redução da ação dos hormônios reprodutivos. A fisiopatologia da adenomiose ainda não é totalmente esclarecida, mas há teorias que buscam explicar o surgimento dessa condição.

A teoria mais aceita propõe que a adenomiose seja resultante da invasão direta de células endometriais no tecido do miométrio. Outro pressuposto teórico sugere que novos focos ectópicos podem se formar em decorrência de resquícios embriológicos müllerianos pluripotentes — os ductos müllerianos são estruturas que participam do desenvolvimento dos órgãos reprodutores durante a formação fetal.

Os mecanismos que estimulam a invasão do miométrio podem ainda ser favorecidos pela fragilização da parede miometrial. Com isso, intervenções no útero, como traumas cirúrgicos ou a própria gestação, surgem como estímulos potenciais para enfraquecer a junção mioendometrial, facilitando a infiltração das células endometriais na camada uterina adjacente. Alterações hormonais e disfunções imunológicas também podem favorecer esse processo.

Assim, os fatores de risco envolvidos no surgimento da adenomiose são:

• multiparidade (duas ou mais gestações anteriores);
• realização de cirurgias uterinas;
• histórico de abortamento;
• idade, com maior prevalência na perimenopausa (entre 40 e 50 anos);
• menarca precoce — primeira menstruação com 10 anos ou menos;
• ciclos menstruais com intervalo inferior a 24 dias;
• uso prévio de medicamentos hormonais para contracepção;
• índice de massa corporal (IMC) acima da média.

Os sintomas da adenomiose

A adenomiose é assintomática em boa parte dos casos. No entanto, há sintomas comuns que ajudam na investigação clínica da doença. Os principais relatos das pacientes envolvem:

• sangramento menstrual abundante e por períodos prolongados;
• dor pélvica;
• dismenorreia (cólicas menstruais intensas);
• dispareunia (dor durante a relação sexual);
• útero com volume aumentado, estando o órgão amolecido e doloroso ao toque no exame ginecológico, sobretudo no período pré-menstrual.

Os métodos diagnósticos

A investigação clínica e o exame físico trazem bons direcionamentos para chegar ao diagnóstico. Comumente, a doença afeta mulheres na perimenopausa (acima dos 40 anos), com sintomatologia que inclui dismenorreia e sangramento uterino abundante, além de aumento no volume e na sensibilidade do útero.

Contudo, o quadro pode ser heterogêneo e apresentar outras manifestações, além de também acometer pacientes mais jovens. Ainda assim, o levantamento dos fatores de risco e dos sintomas experimentados pela paciente é o ponto de partida do percurso diagnóstico.

A ultrassonografia transvaginal é o exame de imagem mais indicado para fazer a observação do interior do útero, apresentando boa sensibilidade e especificidade. No entanto, a qualidade do equipamento e a experiência do médico que realiza o exame podem interferir na precisão dos resultados.

A ressonância magnética da região pélvica é outro método que pode ser solicitado na investigação da adenomiose, uma vez que apresenta acurácia elevada para determinar a extensão e a localização das lesões. Com esse recurso, ainda é possível delinear a junção mioendometrial, além de diferenciar adenomiomas e leiomiomas.

A histeroscopia também é uma técnica importante na avaliação de patologias uterinas. Entretanto, o método definitivo para o diagnóstico da adenomiose é a análise histopatológica.

As formas de tratamento

A adenomiose é um quadro inflamatório crônico e, como tal, pode apresentar sintomas incômodos e afetar o bem-estar da portadora. Para atenuar o desconforto causado pela doença, existe o tratamento medicamentoso.

O uso contínuo de contraceptivos hormonais orais, por exemplo, é uma forma eficiente de induzir um estado de amenorreia (ausência de menstruação), visto que o sangramento abundante é um dos principais efeitos dessa patologia.

Com a supressão da menstruação, também ocorre uma redução na espessura do tecido endometrial com consequente alívio da inflamação causada no miométrio. Assim, a paciente ainda experimenta uma melhora das cólicas menstruais intensas.

Outros medicamentos indicados para controlar os sintomas da adenomiose são os analgésicos e anti-inflamatórios não esteroides (AINEs). Os análogos do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) também são importantes no tratamento farmacológico, pois atuam no eixo hipotálamo-hipófise e diminuem a ação dos ovários.

O tratamento cirúrgico é uma alternativa para mulheres com sintomas intensos e que não respondem à ação dos medicamentos. Nessa linha de intervenção, é possível fazer a ablação endometrial ou a ressecção dos adenomiomas por laparoscopia. A histeroscopia cirúrgica também tem sido apontada como uma técnica segura e com bons resultados na eliminação dos tecidos ectópicos.

Nos casos extremos, e respeitando a decisão da paciente que não deseja ter mais filhos, é possível realizar a histerectomia — um procedimento cirúrgico definitivo, que consiste na remoção parcial ou total do útero.

A reprodução assistida no tratamento da adenomiose

Apesar de ser uma condição mais comum em multíparas, essa doença também é causa de infertilidade, o que pode ser um obstáculo para mulheres que desejam ter mais filhos. Além disso, a adenomiose tem se tornado um achado clínico cada vez mais comum em pacientes em idade fértil, mas que ainda não concluíram seus planos reprodutivos.

Nesse contexto, a reprodução assistida dispõe de alternativas que possibilitam a gravidez, mesmo quando há aspectos impeditivos. A técnica mais indicada quando há fator uterino envolvido na infertilidade é a fertilização in vitro (FIV). Esse tratamento, mesmo que se atenha somente aos procedimentos principais, já está associado a um aumento significativo nas chances de gravidez.

No entanto, a FIV ainda conta com diversas técnicas complementares que aumentam a eficácia do tratamento. No caso da adenomiose, um procedimento cabível é a criopreservação dos embriões, enquanto a paciente passa por tratamento medicamentoso ou cirúrgico, uma vez que a inflamação causada pelas lesões miometriais pode interferir na gestação.

Dessa forma, a mulher com adenomiose passa pelas etapas iniciais da FIV — estimulação ovariana, punção dos óvulos e fertilização. Os embriões gerados são, então, congelados para que a paciente realize os procedimentos necessários. Diante do controle do sangramento uterino e da redução dos focos de adenomiose, o processo de FIV pode ser retomado com a transferência dos embriões congelados.

É fundamental destacar que a individualização do tratamento sempre é a melhor conduta, uma vez que há diversas particularidades em cada caso.