Após um ano de tentativas de gravidez, o casal pode ser diagnosticado com infertilidade. A investigação do quadro pode detectar problemas femininos, masculinos ou de ambos. De acordo com o fator de infertilidade identificado, o especialista em reprodução assistida indica a forma mais apropriada de tratamento.

Os casos mais simples são tratados primeiramente com técnicas de baixa complexidade — relação sexual programada (RSP) ou inseminação intrauterina (IIU). Já os quadros de maior gravidade necessitam de uma intervenção mais complexa, sendo a fertilização in vitro (FIV) a técnica mais eficaz para condições diversas de infertilidade.

Neste texto, vamos apresentar em detalhes como a FIV é realizada, quais são os procedimentos que complementam o tratamento e para quais casos essa técnica é indicada.

As indicações da FIV

A FIV é a técnica mais indicada da reprodução assistida, uma vez que demonstra altas taxas de gravidez no tratamento de diferentes fatores de infertilidade. Os casos que recebem indicação da FIV são:

• histórico de abortamentos de repetição;
• falhas em tratamentos anteriores de baixa complexidade — relação sexual programada (RSP) e inseminação intrauterina (IIU);
• alto risco de transmissão de doenças genéticas;
• diagnóstico de infertilidade sem causa aparente (ISCA);
• reprodução de casais homoafetivos masculinos.

Para fatores especificamente femininos, a FIV é realizada diante das seguintes condições:

• obstrução tubária ou ausência das tubas uterinas;
• endometriose;
• fatores uterinos, incluindo malformações congênitas ou doenças adquiridas;
• procedimento anterior de laqueadura;
• baixa reserva ovariana;
• idade superior a 35 anos.

Já os fatores masculinos incluem:

• baixa concentração de espermatozoides ou má qualidade dos gametas;
• azoospermia;
• procedimento anterior de vasectomia;
• disfunções ejaculatórias.

O passo a passo da FIV

Antes de iniciar o processo da FIV, o casal é submetido a uma série de exames para avaliar as condições gerais dos sistemas reprodutores masculino e feminino e identificar os fatores envolvidos na infertilidade conjugal. Com base nos resultados, é estruturado o percurso do tratamento.

 

A FIV é realizada em 5 etapas principais:

Estimulação ovariana

O tratamento é iniciado com a estimulação das funções ovarianas. Em um ciclo reprodutivo natural, diversos folículos (estruturas que guardam os óvulos) são recrutados para o processo de desenvolvimento e maturação. Mas, comumente, somente um deles participa da ovulação — quando o óvulo rompe a unidade folicular e segue para as tubas uterinas.

Na estimulação ovariana, são aplicados medicamentos à base de hormônios similares aos que são produzidos pelo organismo feminino. O objetivo da intervenção com essas substâncias é garantir a maturação de uma quantidade maior de folículos e, por consequência, mais óvulos viáveis para a fertilização.

A dosagem de hormônios é definida de acordo com as características e necessidades de cada paciente. O crescimento dos folículos é acompanhado por meio de ultrassonografias. Quando estes alcançam a dimensão necessária, a paciente recebe uma dose do hormônio hCG, responsável pelo processo de maturação final.

Aspiração dos óvulos e preparação seminal

Cerca de 36 horas após a administração do hCG, os folículos estão prestes a liberar os óvulos. Na FIV, antes que a ovulação aconteça, é feita a aspiração do líquido contido na estrutura folicular. O procedimento é rápido, mas requer a sedação da paciente para minimizar dor e desconforto.

Em laboratório, os óvulos passam por análise e seleção, ou seja, somente os gametas maduros e saudáveis são separados para a etapa da fertilização. Enquanto os óvulos são avaliados, também é feita a coleta dos espermatozoides.

Normalmente, a amostra de sêmen é obtida a partir da masturbação do parceiro da paciente. Contudo, se for detectado um caso de azoospermia — ausência de gametas no líquido ejaculado —, é preciso recorrer às técnicas cirúrgicas de recuperação espermática, as quais permitem coletar os espermatozoides dos testículos ou epidídimos.

Em seguida, a amostra de sêmen é processada com técnicas de preparo seminal. Dessa forma, os gametas são selecionados a partir de critérios como vitalidade e motilidade. Os melhores espermatozoides são escolhidos para a fertilização.

Fertilização dos óvulos em laboratório

Obtidos os óvulos maduros e os espermatozoides mais saudáveis, chega o momento da fecundação. O procedimento é todo realizado em laboratório, do modo convencional ou com micromanipulação de gametas.

Na FIV convencional, gametas masculinos e femininos eram posicionados em placas de cultura para que os espermatozoides se movessem em direção aos óvulos e os fertilizassem. Hoje, a técnica mais utilizada para a fecundação é a injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI), procedimento em que cada gameta masculino é injetado dentro do óvulo.

Cultivo dos embriões

Assim que confirmada a fertilização, os embriões gerados são mantidos em cultivo entre 3 e 6 dias. Durante esse período, um especialista em embriologia acompanha o processo de divisão celular e avalia se a evolução embrionária atende aos parâmetros adequados de desenvolvimento. Nem todos os embriões chegam à etapa seguinte, uma vez que podem ocorrer falhas espontâneas no processo.

Também é nessa etapa que pode ser coletada uma amostra de células embrionárias para análise de alterações genéticas e cromossômicas. Essa necessidade é avaliada já durante os exames preparatórios para a FIV, quando o casal passa por investigação do histórico familiar.

Transferência para o útero

A transferência dos embriões saudáveis para o útero materno consiste na última etapa da FIV. O procedimento pode ser realizado no terceiro dia de cultivo embrionário, ainda na fase de clivagem, ou após o quinto dia, quando o óvulo fecundado já atingiu o estágio de blastocisto.

Para realizar a transferência, a paciente não precisa de anestesia e aporte de ambiente cirúrgico. Em ambulatório, os embriões são depositados na cavidade uterina, sendo o procedimento guiado por recursos ultrassonográficos.

Depois disso, a paciente ainda recebe medicamentos hormonais como suporte à fase lútea, para garantir a receptividade uterina e favorecer o momento da implantação embrionária. Após cerca de 15 dias, um teste de gravidez pode confirmar se houve sucesso no tratamento.

As técnicas que complementam o tratamento

Além das cinco etapas principais que estruturam o processo da FIV, o tratamento pode incluir técnicas complementares, definidas conforme as características de cada caso. Tais recursos foram desenvolvidos a partir dos avanços da medicina reprodutiva, para solucionar problemas específicos e maximizar as chances de gravidez.

Atualmente, o processo da FIV pode incluir as seguintes técnicas:

Criopreservação

O congelamento de gametas e embriões é indicado na preservação da fertilidade feminina e masculina. Pacientes que vão se submeter a tratamentos oncológicos ou cirurgias que podem afetar os órgãos reprodutores têm a alternativa de congelar seu material biológico para obter uma gestação futura. Essa técnica também é indicada para mulheres que querem adiar a gravidez para depois dos 35 anos.

A criopreservação ainda é utilizada como sexta etapa da FIV, nos casos em que há embriões excedentes. Há um limite de embriões a serem transferidos para o útero, que varia de acordo com a idade materna (entre 2 e 4). Assim, quando há embriões restantes, estes devem ser congelados, e o casal pode optar entre doá-los ou criopreservá-los para uma nova tentativa de gravidez.

Teste genético pré-implantacional (PGT)

O PGT é uma técnica utilizada para analisar se há alterações nos genes e cromossomos, a partir da biópsia dos embriões, na fase do cultivo embrionário (4ª etapa da FIV). Com esse recurso, diversas doenças genéticas e anormalidades cromossômicas podem ser evitadas, garantindo a transferência de embriões saudáveis para o útero da paciente.

Teste ERA

O teste ERA avalia a receptividade uterina a partir da análise do endométrio — camada em que o embrião se implanta no início da gestação. Dessa forma, é identificado o período do ciclo em que o tecido endometrial se mantém mais receptivo para a fixação embrionária. A técnica é indicada quando há histórico de falhas de implantação.

Hatching assistido

O embrião é envolto por uma película chamada zona pelúcida. Para se implantar na parede uterina, é preciso que essa camada seja rompida. Nos casos em que a zona pelúcida é mais espessa, pode haver falha na ruptura, impedindo a nidação. O hatching assistido ou eclosão assistida, portanto, consiste na criação de aberturas para facilitar o rompimento da película protetora.

Doação de gametas e embriões

A doação de gametas e embriões é uma alternativa para pessoas que não conseguem reproduzir com seus próprios gametas. Esse recurso é necessário para mulheres com quantidade insuficiente de óvulos na reserva ovariana, homens com comprometimento severo na produção ou na qualidade dos espermatozoides e casais homoafetivos masculinos.

Útero de substituição

Mais conhecido como barriga de aluguel, o útero de substituição é indicado quando a paciente apresenta malformações graves na anatomia do útero ou ausência do órgão. Casais homoafetivos masculinos também necessitam dessa técnica. De acordo com as determinações do CFM, a cedente do útero deve pertencer à família de um dos pacientes com parentesco de até quarto grau — mãe, filha, irmã, avó, tia, sobrinha e prima.

As taxas de sucesso da FIV são as mais altas entre os tratamentos de reprodução assistida, assim como superam as chances de gravidez espontânea. Contudo, a efetividade da técnica está relacionada a determinadas condições, principalmente a idade materna. Da mesma forma, a individualização do tratamento, com aplicação de recursos específicos, é fundamental para elevar as possibilidades de gestação.