A endometriose é uma das doenças femininas mais prevalentes, especialmente entre as mulheres em idade reprodutiva, e também está entre aquelas que mais oferecem riscos de infertilidade feminina.

Considerada uma doença complexa, cujas origens ainda não estão bem esclarecidas pela ciência, a endometriose pode ser difícil de lidar, com desdobramentos para a saúde física e mental da mulher, comprometendo a qualidade de vida.

Estima-se que a endometriose possa ser encontrada em um percentual bastante expressivo da população geral, presente em aproximadamente metade dos casos de infertilidade associada à dor pélvica, os dois principais sintomas dessa doença.

Classificada no grupo de doenças estrogênio-dependentes, a endometriose consiste no aparecimento e crescimento de tecido semelhante ao endométrio, porém fora da cavidade uterina, onde normalmente está localizado.

Por estar associada à ação do estrogênio e da progesterona, a endometriose é mais prevalente em mulheres em idade reprodutiva, que nunca tiveram filhos (nulíparas) e também naquelas diagnosticadas com outras doenças estrogênio-dependentes, como miomas uterinos e pólipos endometriais.

A infertilidade é uma das principais consequências da endometriose, famosa ainda por seus sintomas dolorosos e intensos, muitas vezes incapacitantes, que se manifestam mais comumente durante o período menstrual, em forma de dismenorreia severa.

Dependendo do estágio de desenvolvimento e da gravidade do quadro endometriótico, a conduta medicamentosa pode ser insuficiente. Para esses casos a principal indicação é a retirada cirúrgica dos focos endometrióticos.

Vamos mostrar neste texto quando a intervenção cirúrgica para endometriose é indicada, como pode ser realizada e quais as alternativas de tratamento.

Como é realizada a cirurgia para endometriose?

A cirurgia para retirada dos focos endometrióticos normalmente é feita por videolaparoscopia ou por histeroscopia cirúrgica, e a indicação de cada abordagem depende do estágio de desenvolvimento da doença, da localização dos focos endometrióticos e também dos desejos reprodutivos da mulher.

A videolaparoscopia consiste em um procedimento cirúrgico minimamente invasivo, que demanda anestesia geral e, por isso, deve ser realizado em ambiente hospitalar. Normalmente a mulher recebe alta após 24 horas e o tempo de recuperação pode variar, mas costuma ser relativamente curto.

Nesse procedimento são feitas pequenas incisões no abdômen, por onde é introduzido um tubo de fibra ótica, com uma microcâmera, além dos instrumentos para a manipulação cirúrgica. As imagens da microcâmera são transmitidas em tempo real para um monitor, e guiam o procedimento cirúrgico, neste caso, para a localização e retirada dos focos endometrióticos.

A histeroscopia cirúrgica é um procedimento menos invasivo que a videolaparoscopia, porém indicado para casos leves, principalmente quando os focos estão localizados nas proximidades do útero e tubas uterinas.

Nesse procedimento, também é inserido um aparelho ótico com uma microcâmera e os instrumentos para a retirada dos focos endometrióticos, porém, o acesso aos focos é feito por via transvaginal.

Apesar de mais invasiva que a histeroscopia cirúrgica, a videolaparoscopia é um procedimento mais abrangente, podendo ser indicado também para casos mais graves, em que os focos endometrióticos são mais profundos, numerosos ou quando estão aderidos a outras estruturas da cavidade pélvica, como intestinos e a bexiga, inacessíveis por via transvaginal.

De acordo com a gravidade dos sintomas e o desenvolvimento da doença, o tratamento cirúrgico pode ser feito de forma conservadora, em que a fertilidade é preservada, ou radical, que leva à histerectomia, remoção total do útero.

A cirurgia para endometriose pode afetar a fertilidade das mulheres?

De forma geral, os objetivos da abordagem cirúrgica para endometriose são retirar a maior quantidade de endométrio ectópico possível e, assim, buscar restabelecer a fertilidade e a anatomia original da pelve.

Dependendo da localização dos focos endometrióticos, contudo, a abordagem cirúrgica pode oferecer riscos de dano tecidual e ser desaconselhada, especialmente quando a mulher tem planos de engravidar.

Isso acontece principalmente para os casos de endometriose infiltrativa profunda e endometriomas, a forma ovariana da doença. No primeiro caso pela dificuldade em extrair os focos mais profundos e, no segundo, porque o manejo do tecido ovariano em si oferece riscos de danos à reserva ovariana e, consequentemente, à fertilidade.

Preservação social da fertilidade

A preservação social da fertilidade é uma opção interessante para as mulheres com infertilidade por endometriose, que precisam realizar a cirurgia para retirada dos focos.

O procedimento tem como objetivo coletar e criopreservar um número específico de gametas femininos, que podem ser utilizados posteriormente para engravidar com a FIV (fertilização in vitro).

Quando a conduta cirúrgica é indicada para endometriose?

Como mencionamos, a indicação da abordagem cirúrgica para os diversos tipos de endometriose depende principalmente da intensidade dos sintomas do estágio de desenvolvimento da doença, da quantidade, localização e profundidade dos focos endometrióticos e também dos desejos reprodutivos da mulher.

Se a mulher não apresenta sintomas álgicos relevantes e os exames para avaliação da endometriose mostram focos pequenos e localizados apenas em uma região, o tratamento pode ser expectante ou a mulher pode receber indicações para técnicas menos complexas de reprodução assistida.

De forma geral, as indicações para cirurgia incluem:

Dor sem melhora significativa com o tratamento medicamento

O tratamento farmacológico é realizado normalmente com administração de medicamentos contraceptivos, progestagênios e agonistas do GnRH (hormônio liberador de gonadotrofinas), todos envolvidos na regulação do ciclo reprodutivo.

Quando essa abordagem, se mostra insuficiente no controle dos sintomas dolorosos, no entanto, ou quando a mulher deseja engravidar, a indicação é para a abordagem cirúrgica.

Focos localizados no peritônio e aderidos aos ovários, às tubas uterinas, à bexiga, ureteres e intestino

É comum que, nos casos em que os focos endometrióticos estão localizados no peritônio – tecido de preenchimento da cavidade pélvica –, por seu contato com todos os órgãos e estruturas dessa região, as funções desses órgãos sejam prejudicadas pela endometriose, que pode invadir diferentes regiões.

A indicação da cirurgia é feita quando os focos invadiram órgãos que comprometem a fertilidade ou causam sintomas de maior severidade. A cirurgia é realizada por videolaparoscopia, procedimento minimamente invasivo.

Como é feita a preparação para a cirurgia?

A preparação para a retirada dos focos endometrióticos é feita principalmente com algumas mudanças na rotina alimentar pré-operatória. Recomenda-se que a mulher realize uma dieta restritiva nas 48h que antecedem a cirurgia, para diminuir relevantemente a formação de resíduos intestinais, que podem dificultar o procedimento e oferecer um maior risco de infecção.

A dieta restritiva consiste em não consumir alimentos cuja digestão aumenta muito o bolo fecal, como:

• Vegetais de folhas, legumes, raízes e tubérculos (crus ou cozidos);
• Leguminosas (feijão, lentilha etc.);
• Produtos industrializados integrais;
• Cereais;
• Leite e laticínios.

Além disso, antes de se apresentar para a cirurgia, a mulher deve realizar um jejum de 8h, com restrição inclusive de líquidos.

Passos após a cirurgia

A cirurgia para retirada dos focos endometrióticos costuma demonstrar bons resultados para o tratamento dos sintomas álgicos e infertilidade, contudo é possível que mesmo com os sintomas controlados a mulher ainda apresente dificuldades para engravidar.

A reprodução assistida pode ser indicada para esses casos, especialmente a FIV (fertilização in vitro), por possibilitar a coleta de folículos ovarianos (que contém o óvulo imaturo) diretamente nos ovários, contornando possíveis problemas anovulatórios ou obstrutivos.

A fecundação acontece posteriormente em laboratório. Os embriões formados são cultivados por alguns dias e transferidos ao útero, o que permite a realização de um preparo endometrial, quando a endometriose provoca falhas na implantação do embrião, minimizando os riscos.

As demais técnicas – RSP (relação sexual programada) e IA (inseminação artificial) também podem ser indicadas quando a doença está em estágios iniciais, contudo, a indicação depende da observação de alguns aspectos, como a idade da mulher, tratamentos anteriores e a presença ou não de fator masculino na infertilidade conjugal.

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